【 地方独立行政法人 記入例 】 (写真貼付欄) 静岡県立病院機構職員採用試験受験申込書 縦 4.5cm×横 3.5cm 1 正面、上半身、脱帽、 (看護師経験者募集5月採用試験) 無背景で本人であるこ 平成27年 ふりがな 氏 しずおか 3月15日現在 とが完全に識別できる ふじこ もの 名 2 試験日前3か月以内 静岡 ふじ子 に撮影したもの 生年月日 性 別 昭和・平成 59 年 ふりがな 現住所 3 しっかりのりづけの 5 月 20 日生(満 31 歳) こと(裏面に氏名を記入) 男 ・ 女 とうきょうとなかのくやまだ2ちょうめ 12-10 こーぽふじみ2ごう 〒192-0312 ( 東京都中野区山田2丁目 12-10 コーポ富士見2号 ふりがな 連絡先 電話 携帯電話 ( しずおかしあおいくきたあんどう4ちょうめ 27-1 〒420-8527(帰省先)又は(現住所以外の連絡先)がある場合に記入 静岡市葵区北安東4丁目 27-1 03 )3333-0000 090 )0000 - 0000 電話 ( 054 )222-0000 メールアドレス(PC・携帯) Shizuoka 学 pc.jp @ 歴 年号 入学年月 年 月 年号 卒業等年月日 年 月 平成 11 4 平成 14 3 平成 14 4 平成 17 3 職 - hujiko 学校名・学部・学科 区分 卒業 見込 中退 卒業 見込 中退 卒業 見込 中退 卒業 見込 中退 静岡県立△△高等学校 □□□□看護専門学校 歴 年号 在籍期間 (日付まで記入のこと) 自 至 年 月 日 年号 年 月 日 平成 17 4 1 平成 22 3 31 平成 22 4 1 平成 23 3 31 平成 23 4 1 勤務先(所在地) 現在に至る ※在家庭等就業していない期間も その内容を記載すること ●●市立総合病院・外科病棟 (静岡県●●市) 職種・ 職名等 区分 看護師 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 在家庭 ▲▲クリニック (東京都▲▲区) 看護師 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 記入注意 1 鉛筆以外の青または黒の筆記用具で記入 2 数字はアラビア数字で、文字はくずさず正確に記入
© Copyright 2024