履 歴 書 年 月 日現在

【
地方独立行政法人
記入例
】
(写真貼付欄)
静岡県立病院機構職員採用試験受験申込書
縦 4.5cm×横 3.5cm
1 正面、上半身、脱帽、
(看護師経験者募集5月採用試験)
無背景で本人であるこ
平成27年
ふりがな
氏
しずおか
3月15日現在
とが完全に識別できる
ふじこ
もの
名
2 試験日前3か月以内
静岡 ふじ子
に撮影したもの
生年月日
性 別
昭和・平成 59 年
ふりがな
現住所
3 しっかりのりづけの
5
月 20 日生(満 31 歳)
こと(裏面に氏名を記入)
男 ・ 女
とうきょうとなかのくやまだ2ちょうめ 12-10 こーぽふじみ2ごう
〒192-0312
(
東京都中野区山田2丁目 12-10 コーポ富士見2号
ふりがな
連絡先
電話
携帯電話
(
しずおかしあおいくきたあんどう4ちょうめ 27-1
〒420-8527(帰省先)又は(現住所以外の連絡先)がある場合に記入
静岡市葵区北安東4丁目 27-1
03 )3333-0000
090 )0000 - 0000
電話
(
054 )222-0000
メールアドレス(PC・携帯)
Shizuoka
学
pc.jp
@
歴
年号
入学年月
年
月
年号
卒業等年月日
年
月
平成
11
4
平成
14
3
平成
14
4
平成
17
3
職
- hujiko
学校名・学部・学科
区分
卒業
見込
中退
卒業
見込
中退
卒業
見込
中退
卒業
見込
中退
静岡県立△△高等学校
□□□□看護専門学校
歴
年号
在籍期間 (日付まで記入のこと)
自
至
年
月
日
年号
年
月
日
平成
17
4
1
平成
22
3
31
平成
22
4
1
平成
23
3
31
平成
23
4
1
勤務先(所在地)
現在に至る
※在家庭等就業していない期間も
その内容を記載すること
●●市立総合病院・外科病棟
(静岡県●●市)
職種・
職名等
区分
看護師
常 勤
非常勤
常 勤
非常勤
在家庭
▲▲クリニック
(東京都▲▲区)
看護師
常 勤
非常勤
常 勤
非常勤
常 勤
非常勤
常 勤
非常勤
記入注意 1 鉛筆以外の青または黒の筆記用具で記入
2 数字はアラビア数字で、文字はくずさず正確に記入