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事務局記入欄
整理番号
高校生選挙事務従事者申込書
平成
ふりがな
氏
性
年
月
別
□ 男
名
日
□ 女
(□欄に｢レ点｣)
生年月日
平成
年
現 住 所
〒
―
月
日
生
高等学校
第
（満
歳）
(アパート、マン
ション名も記入)
学 校 名
学 年 等
電話番号
学年
組
（学生証番号：
自
宅：
―
―
携帯電話：
―
―
）
(休日等に連絡
が取れるもの)
□ 八木地区公民館（北八木町 2 丁目 1-6）
希望する投票所
□ 内膳町すみれホール（内膳町 1 丁目 2-24）
(□欄に「レ点」
□ 橿原市役所（八木町 1 丁目 1-18）
・複数回答可)
□ 久米会館（久米町 786）
□ 畝傍地区公民館（見瀬町 202-1）
希望する時間帯
□ 前半（8：00 から 12：30）
(□欄に「レ点」
・複数回答可)
保護者同意確認欄
□ 後半（12：30 から 17：00）
保護者氏名
印
上記の生徒が橿原市の投票所に事務従事することについて、修学に
学校側申込許可欄
差し支えないことを証明します。
許可者役職・氏名
※
お預かりした個人情報は他の目的には使用しません。