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太宰府市臨時職員登録申込書
性別
□ 男
□ 女
ふりがな
氏　名
（写真）
３ヶ月以内に撮影した
無帽正面、上三分身、
生年月日
無背景の写真を貼って
Ｓ
年　月　日（　歳）
Ｈ
〒　－
下さい。
(タテ4.5cm×ヨコ3.5cm)
住　所
（自宅℡） （　）　－
（携帯℡） （　）　－
臨時職員
登録実績
※有資格の場合は、資格を証する
書類の原本を持参してください。
□ 以前にある　□ はじめて
□ 週５日勤務（フルタイム：8時30分～17時）
(
運
転
免
許
を
除
く
）
希望職種（複数記入可）
□ 一般事務補助
□ 調理員
□ 保健師（有資格者）
□ 保育士（有資格者）
□ 看護師（有資格者）
□ 建築技師
□ 土木技師
資
格
・
免
許
□ 週５日勤務（短時間）
希望勤務形態 □ 週３～４日勤務
（複数の記入可）
□ 短期間（希望期間：　）
□ その他（　）
年　月～　年　月　会社名：　業務内容：
職
歴
年　月～　年　月　会社名：　業務内容：
年　月～　年　月　会社名：　業務内容：
年　月～　年　月　会社名：　業務内容：
パソコン経験の有無 □ 有（Word、Excel、PowerPoint、Access、CAD、その他（　））　□ 無
（例：一般事務、データ入力、窓口対応など）
希望する業務内容
自己ＰＲ
□　若年層の臨時職員登録を希望　【記入上の注意】
１　黒インク又はボールペンで記入してください。
２　該当する項目には、□にレ印を記入してください。
３　※印のある項目は、記入しないでください。
４　若年層の臨時職員登録を希望される場合は該当項目の□にレ印を
記入してください。
※連絡結果
日付
所属 応対者
内
容
※登録番号
※ 受　付　印