手話奉仕員養成講座受講申込書 - 香川県聴覚障害者福祉センター
№ ２０１５年 月 日 香川県聴覚障害者福祉センター 施設長 太田 裕之 様 次のとおり、２０１５年度手話奉仕員養成講座受講を申請します。 申請者氏名 手話奉仕員養成講座受講申込書 男 ・ 女 （ふりがな） 性別 氏 名 （〒 住 － ） 市・郡 町 所 （ＦＡＸ （ＴＥＬ 日中連絡先 職 － － ） ） （ 勤務先名 ） （ ＴＥＬ － － ） （ 携 帯 － － ） 業 生年月日 西暦 受講課程 受講会場 所属手話サークル 修了課程 備 － － □ 高松会場 年 月 日（満 □ 入門編 □ 基礎編 □ 東讃会場 □ 中讃会場 才） □ 西讃会場 手話サークル名（ 入門編 修了（ 基礎編 修了（ ） 年 年 月 月 日） 日） 考 ※この申請書に記入された個人情報については、 ２０１５年度手話奉仕員養成講座に関する目的以外に使用することはありません。
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