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① 委任状
この用紙は切り取らず、折りたたんで封筒にお入れください。
株主番号：
委任状
私は、株主 大塚 勝久 を代理人と定め、以下の事項を委任します。
1. 平成２７年３月２７日開催予定の株式会社大塚家具第４４回定時株主総会及び継続会又は延会に出席し、下記の議案につき私の指示（○印で
表示）に従って議決権を行使すること。ただし、
（i）賛否の指示をしていない場合、
（ii）下記の議案に対し修正案が提出された場合及び（iii）
議事進行等の株主総会の運営に関する動議が提出された場合は、いずれも白紙委任とします。
2. 復代理人を選任すること。
会社提案
第 1 号議案
株主住所
ご住所・お名前・保有
株数をお書きください
株主氏名
議決権行使株式数
第 3 号議案
賛（但し を除く） 否（但し を除く）
第 4 号議案
賛
否
株主提案
印
ご署名・ご捺印をお願い致します。
否
賛（但し を除く） 否（但し を除く）
平成 27 年 3 月 日
署名：
賛
第 2 号議案
第 5 号議案
賛（但し を除く） 否（但し を除く）
第 6 号議案
賛（但し を除く） 否（但し を除く）
株主提案にご賛同して
頂ける場合は、
「賛」に
○をお願い致します。
② 返送封筒用貼付ラベル
カラーでプリントしていただいた上で下記宛名の点線部分を切り取り、お手持ちの定形封筒に貼付ください。
なお、切手の貼付は不要です。
封筒にお入れいただくもの
□ 委任状
速 達
□ 本人確認書類
本人確認書類は、以下のものが有効になります。
料金受取人払郵便
1 0 7 8 7 8 0
赤坂局承認
7675
差出有効期間
平成27年
3月31日まで
（切手不要）
赤坂郵便局 私書箱66号
大塚勝久事務局
業務受託者
株式会社アイ・アール ジャパン
証券代行業務部 行
いずれか１点を必ずご同封ください。
個人株主様
・株式会社大塚家具から送付された『議決権行使書』の原本
・印鑑登録証明書の原本
・運転免許証（運転経歴証明書を含む）のコピー
・各種健康保険証のコピー
・国民年金手帳のコピー
・旅券（パスポート）のコピー
・母子健康手帳のコピー
・身体障害者手帳のコピー
・住民基本台帳カードのコピー
・在留カードのコピー
・特別永住者証明書のコピー
・上記のほか官公庁発行書類等で氏名、住所の記載があり、顔写真が
貼付されているものの原本
法人株主様の場合には、下記の書類いずれか1点をお願い申し上げます。
・株式会社大塚家具から送付された『議決権行使書』の原本
・登記事項証明書の原本
・上記のほか官公庁発行書類等で法人の名称及び本店又は主たる事務所の
記載があるものの原本