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社会医療法人誠光会草津総合病院　地域医療連携室宛
FAX　（077）　563-0057
診療情報提供書（胃瘻交換依頼書）
（FAX送信票）
TEL（077）516-2511（直通）
TEL（077）563-8866（代表）
胃瘻交換を依頼される場合、事前に準備をさせて頂きますので、患者様情報をお願い致します。
平成　年　月　日
紹
介
元
医療機関名
医師名
住　所
フリガナ
電話番号
FAX番号
被保険者名
性別
続柄
男　・女
患 患者名
者
情 住所
〒　－　℡（　-　-　）
報 電話番号
明・大・昭・平　年　月　日生　（　歳　）
生年月日
当院受診歴 無　・　有　（診察券番号；　）
訪問看護ステーション名
連絡先；住所・FAX番号
担当看護師名
＊当方より訪問看護ステーションの担当看護師の方に胃瘻患者管理シートの記入を依頼しますのでお知らせください。
主
病
名
既往歴
内
服
薬
患
者
の
状
態
抗凝固薬；　□無　□有（　）
麻痺・拘縮
脂肪消失
筋肉消失
浮腫
口腔汚染
褥創
□無　□有
□無　□有
□無　□有
□無　□有
□無　□有
□無　□有
部位（　）
活動範囲 □ベット上 □車椅子 □歩行
痰の量
□少ない □多い
発熱
□無
□有
嘔吐
□無
□有
下痢
□無
□有
＊栄養投与情報＊
意志疎通 □可　身長
□不可
ｃｍ
体重
kg
（　年　月　日　測定）
水分量
１日の摂取カロリー　Kcal
ml
投与内容と量
経口摂取の内容
＊栄養評価・栄養指導＊
□交換時に希望する　□希望しない
＊採血状況＊　□有（採血日；　/　）結果をお送り下さい　□無（□交換時採血を希望する　□希望しない）
＊備考欄＊
＊胃瘻情報＊
胃瘻造設日
最終交換日
スキントラブル
年
年
□無　月
月
日
日
□有　（　）
製品名
キットの型 □チューブ型 □ボタン型
□バルーン型　□バンパー型
サイズ
胃瘻交換希望日　（木曜・金曜日のいずれかでお願いします）
胃瘻交換決定日・時
年　月　日
Fｒ
cm
□PEG-J
ｃｃ
年　月　oｒ　日
時
分頃
＊地域医療連携室　受付時間　月曜日～土曜日　8:30～17:00　（時間外の受付は翌日（平日）の返信になります。）