胃ろう交換申込書 - 医療法人 徳洲会 大垣徳洲会病院
地域医療連携室宛 ＦＡＸ 0584-77-6185 胃ろう交換申込書 平成 大垣徳洲会病院 地域医療連携室宛 年 月 日 御施設名 医師名 〒503-0015 大垣市林町 6 丁目 85-1 ＴＥＬ：０５８４－８４－２０１６ ＦＡＸ：０５８４－７７－６１８５ 住所 電話番号 ＦＡＸ番号 フリガナ 男・女 患者氏名 M・T・S 年 月 日 〒 住 所 電話番号 感染症 抗凝固剤の使用 □ 無 □ 有（ □ 無 □ 有 薬剤名（ □ 無 抗血小板剤の使用 診 療 最終交換日 情 実施機関 報 ） ）⇒（ / ）より中止可能 ）⇒（ / ）より中止可能 □ 有 薬剤名（ 年 □ 当院 月 日 □ その他（ ） 製品名（ カテーテルの種類 型 名（ ） バルーン ・ 太さ×長さ（ スキントラブル ◆ □ 無 バンパー ）（ Ｆｒ）×（ ボタン ・ チューブ ） ｃｍ） □ 有（ ） 予 約 日 平成 年 月 日 （ ） 14 時～ 持ち物：予約申込書（本状）・診療情報提供書・保険証・当院診察券 お問い合わせ先 大垣徳洲会病院 地域医療連携室 担当 楳田恵子（うめだ けいこ） ＴＥＬ：0584-84-2016 ＦＡＸ：0584-77-6185
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