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様式１
南山大学入学試験に係る個人情報開示請求書
南山大学長
殿
２０１５年度南山大学入学試験に係る個人情報の開示を下記により請求します。
記
請求日付
フリガナ
氏
姓
月
日
名
性
名
(〒
－
別
男
・ 女
)
都 道 府 県
住
2015 年
市
区
所
電話番号
生年月日
（西暦）
↓
[自宅] （
）
－
[携帯] （
）
－
年
月
日
情報開示を希望する入試種別に○を付けてください。
（複数選択可）
一般入試
一般入学試験
全学統一入試［個別学力試験型］
全学統一入試［センター併用型］
センター利用入試［前期３教科型］
センター利用入試［前期５教科型］
センター利用入試［後期］
学園内高等学校推薦入学審査
推薦入学審査（指定校）
入試種別
カトリック系高等学校等推薦入学審査
推薦入学審査等
推薦編入学審査
帰国生徒推薦入学審査
外国高等学校卒業者等入学試験
外国人留学生入学審査
社会人入学審査
編入学・転入学試験
転部・転科試験
自己推薦入学審査（英語力重視型／総合学習力重視型）
以下の書類等を同封してください。
□ 本学入学試験（審査）受験票（開示を希望する入試種別の受験票）
□ 成績開示手数料（郵便為替５００円分） ※現金・切手は不可
□ 住民票の写し（受験後、転居等により受験時と住所が異なる場合）
以 上