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代位弁済請求書
ジェイリース株式会社　御中
下記借主様は、家賃支払いが困難と認められるので保証業務協定書及び
保証委託限度契約書に基づき代位弁済の請求を致します。
請求日付 平成
年
月
ＦＡＸ送信先
担当支店／
日
※家賃支払期日から60日以内に、FAXでご報告ください。
氏
物
電 話 番 号
号
室
月
日
家賃支払期日
平成
年
件
名
請求金額
内
訳
月分）
円 □　キャンセル
家
共
（
0570-006-659
名
益
賃
円 日割　(　)月(　)日分迄
費
円 退去　(　)月(　)日
円 退 去 精 算
円
駐 車 料 金
円 違
早 期 解 約
約
金
円
円 更 新 料 等
円
円
円
ジェイリース
管理事務センター
水 道 料 金
備考欄：督促経緯等
協定業者
振込先　会 社 名
銀
行
電話番号
支
店
Ｆ Ａ Ｘ
番
号
種
別
ゆうちょ
ご担当者
銀行
信組
信金
労金
農協
支店
出張所
1、普通
2、当座
口座番号
記号
-
番号
-
口 座 番 号
検証
カナ
口座名義
□　初口座
ジェイリース使用欄
受付
承認
検証
決裁
←
初めてのご指定は、レ点で
チェックをお願いします
備考欄
可　・　否
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