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　賃貸保証サービス滞納報告書 兼 代位弁済請求書
報告日
年
月
日
加盟店名
担当者
店名
TEL：
FAX：
CBから始まる10ケタの数字をご記入ください
承認番号
C B
契約者名
物件名
フリガナ
号室
物件住所
※滞納報告は、賃貸借契約の家賃支払期日(当日含む)から40日を過ぎますと保証免責となりますので、ご注意下さい。
また、立替えは毎月10日締めで、その月の25日払い(土日祝日の場合は翌営業日)となります。
家賃支払約定日
月
年
滞納月
日
滞納家賃金額
年　月分
□
□
□
振込先金融機関名
口座番号
円
を請求致します。
□ 本　店
□ 支　店 □
□ 出張所□
銀　行
信用金庫
信用組合
普　通
当　座
口座名義（カタカナ）
備考欄
※本状送付後、契約者様よりご入金があった場合には下記欄に「キャンセル」とご記入の上再ＦＡＸお願い致します。
また、お手数かけて申し訳ございませんが、同時に電話連絡もお願い致します。
年
月
日
加盟店ご担当者
株式会社キュービックイノベーション　記入欄
上記滞納報告及び代位弁済請求を
年
月
日
上記口座に
が受理致しました。
年
月
日 迄にお振込致します
【督促履歴】　過去滞納　無　・　有　回
㈱キュービックイノベーション
⇒ＦＡＸ：092-292-0608