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第７号様式
東　ト　協
捨印
平成
社団法人　東京都トラック協会
会長　中西　英一郎　殿
年
月
日
支　部
支部名
申請者名
所 在 地
代表者氏名
印
平成１７年度粒子状物質減少装置装着補助金交付申請兼請求書
（短期規制車両（車両型式：KC－）用)
平成１７年度粒子状物質減少装置の装着に関する補助金交付要綱に基づき、下記のとおり
補助金の交付を申請（請求）します。
記
１．請求金額　金
円 ※千円未満切り捨て
内訳は別添「第７号様式内訳表」のとおり
２．装置装着台数
短期規制車両
車 両 型 式
ＫＣ－
大　型
小　型
車両総重量８ｔ超
車両総重量８ｔ以下
台
合　計
台
台
３．振　込　先
フ　リ　ガ　ナ
氏　名
（預金口座名義）
銀　行
信用金庫
信用組合
振込先金融機関名
預　金　種　別
４．連絡責任者
氏　名
Ｔ　Ｅ　Ｌ
Ｆ　Ａ　Ｘ
当座預金
普通預金
支　店
口座番号
５．申請書持参者
会　社　名
氏　名
Ｔ Ｅ　Ｌ
※連絡責任者と同一の場合は記入不要
※添付書類
(１) 第７号様式　内訳表
(２) 自動車検査証の写し
(３) 対象装置等代金支払いに係わる領収証の写し
(４) 八都県市指定粒子状物質減少装置装着証明書の写し
(５) 請求明細書の写し・・・装着装置の種類と装着車両が把握でき、補助対象額の内訳等含む
注１：領収証、装着証明書、請求明細書の原本を必ずご持参ください。(その場で確認しお返しします)
注2:提出期限１８年２月２８日（火）