1. No category

あきた元気アップ健康教室円熟塾「参加希望届出書」兼「同意書」
◆自身の健康状態に応じて，自分のペースで運動を行うように心がけまし
ょう。（こまめに水分補給をしましょう）
◆活動時間中のけがなどについては，応急手当のみ行います。
◆（円熟塾のみ）４回以上欠席する場合は，口頭または電話でご連絡くだ
さい。
TEL：018-864-6225
◆駐車場での事故については，責任を負いかねます。
◆ホームページ・報道取材，大学などの研究目的で，写真等の撮影につい
てご協力頂く場合があります。
☆あきた元気アップ健康教室に参加を希望される方は，以下の部分に必要
事項をご記入の上，秋田県スポーツ科学センター/スポーツ振興班窓口ま
でご提出ください。FAXの方は，切り取らずそのまま送信してください。
※３月31日（火）正午必着（FAX：018-823-0008）
きりとり
あきた元気アップ健康教室円熟塾「参加希望届出書」兼「同意書」の内
容を確認，承認の上であきた元気アップ健康教室（□火曜日□水曜日午前
□水曜日午後）への参加を希望するとともに，参加の際は，マナーを守っ
て活動することに同意致します。
（□いずれか一つにレ点を記入してください。）
平成27年
月
日
ふりがな
性別： 男 ・ 女
氏名
年齢：
歳
緊急連絡先
・自宅
・
方
（どちらかに○）
〒
住
所
（番地まで正確に）
市
例：秋田市八橋運動公園１－５
電話番号
―
―
※参加手続きまたは緊急時連絡する場合のみ使用し，それ以外の場合は廃棄します。