申請書類作成上の注意事項
受付日（７月１日以降）を記入するの 例 で事前審査時点では記入しないでく ださい。 様式第1(第4条関係) 平成２６年 鹿児島市長 月 日 殿 申請者の住所 申請者の氏名 補 助 金 等 交 付 申 請 印 書 鹿児島市補助金等交付規則第4条の規定により、次のとおり申請します。 補 助 事 業 等 の 名 称 鹿児島市安心快適住宅リフォーム支援事業 選択もれが多いので、提出前に 確認をして下さい。 既存住宅の長寿命化や住宅の質の向上に資するリフォー ムを行う。 補助事業等の目的及び内容 交 添 付 申 付 請 書 金 ・ 一般世帯支援リフォーム 工事費ではなく補助金 ・ 子育て世帯支援リフォーム の申請金額を記入して ・ 高齢者等世帯支援リフォーム ください。 額 類 円 リフォーム事業計画書（様式第１） 見積書 リフォーム内容が確認できる図面 リフォームを行う部分の施工前写真 同意書（様式第２） リフォームを行う住宅の付近見取図 例 住所の記入もれがない 様式第 1（第３条関係） 様、提出前に確認して 下さい。 リ フ ォ ー ム 事 業 計 画 書 平成 申 請 者 住 所 年 月 日 〒 フ リ ガ ナ 氏 名 ＴＥＬ/ＦＡＸ 共有者まで記入してくださ フ リ ガ ナ い。 住 宅 所 有 者 住 宅 所 在 地 施工業者住所（所在地） 施工業者名（代表者名） 会社名、代表社名、 担当者名 担当者名の記入を確 ＴＥＬ ＦＡＸ 認して下さい。 リ フ ォ ー ム の 工 期 リ フ ォ ー ム の 種 類 年 月 日 から 年 月 日 まで 一般世帯支援 ・ 子育て世帯支援 ・ 高齢者等世帯支援 氏 名 生年月日 備考（障害者等級・介護等級、認定番号、学校・学年） 選択もれが多いの 世 帯 で、提出前に確認 員 して下さい。 （ 申 請 者 を 含 む 。） 見積書と同じ金額（税込み）で リ フ ォ ー ム の 内 容 あることを確認して下さい。 総 （税込みの見積金額） 工 事 費 他 の 補 助 事 業 の 有 （補助事業名 適 無 用 の 有 無 平成２５年度以前の 有 （リフォームの内容 同事業の適用の有無 無 (該当するものに○を記 入して下さい。) ） （審査番号 要 件 補助要件の確認 ） 該当 ） 要 件 住民登録あり。 高齢者又は障害者が居住。 市税の滞納なし。 申請者が申請住宅に居住。 高校生以下の子どもが同居。 期限内にﾘﾌｫｰﾑ完了予定。 該当 上記の記載事項は、事実に相違ありません。 記入もれが多いので、提出前に確認し 申請者 住 所 て下さい。 氏 名 ㊞ 注）申請書等の内容に虚偽やその他不正行為があった場合は、鹿児島市補助金等交付規則第 18 条 により交付決定を取り消すことや、同規則第 19 条により補助金の返還を命ずることがあります。 参考様式 例 見積書 様 申請者氏名 平成 発効日 請負業者 所在地又は住所 フルネームをご記入ください。 年 月 日 見積書の発効日を記入の上、提出 してください。（受付を行った日では ありません） 請負業者名 印 電話番号 工事内容 数量 単位 単価 工事費 消費税は１円未満を切り捨てとし て ①工事費計 ②消費税 ③合計(①＋②) -9- 備考 例 委 任 状 私は、鹿児島市安心快適住宅リフォーム支援事業の申請について、 下記の者に委任します。 記 委任者 氏名 住所 受任者 氏名（会社名・社員名） 住所 受任者は、実際に申請を行う人 （持参する人）としてください。 印 例 様式第６（第１７条関係） （支払方法 １ 口座振替払（ＭＴ） （支払予定日 ２ ） 直接払 ３ 口座振替払（ＭＴ外）） （審査決裁区分 会 ・ 室 ・ 係 ） 支出命令番号 課 名 年度 会 歳 計 出 款日 付 は 記 入 し な い で く ださい （下線以下を記入してください。） 平成 年 月 日 申請者名を記入してください。 鹿児島市長 殿 （業者ではありません） 補助事業者等の住所 補助事業者等の氏名 日付、指令番号は記入し 補助金等交付請求書 ないでください。 印 申請書、事業計画書、同意書、委任状、 実績報告書、請求書等では、同じ印鑑を 鹿児島市補助金等交付規則第１７条第１項の規定により、次のとおり請求します。 使用してください。 指令年月日 年 月 日 指令番号 指令第 補助事業等の名称 鹿児島市安心快適住宅リフォーム支援事業 号 一般世帯支援 ・ 子育て世帯支援 ・ 高齢者等世帯支援 拾 億 千 百 拾 万 千 百 拾 円 補助金等の請求金額 現金払いはできません。 受領については、次のとおり願います。（希望の番号を○囲みする） １ 口座振替払（下記口座のとおり） 振 ○○ ２ 現 金 払 銀行 金融機関名 （金庫） 込 口座の種類 先 フリガナ 口座名義 普通・当座・別段・貯蓄 カゴシマ 鹿児島 申請者の名義の口座を記 入してください。 ○○支 口座番号 店 ○○○○○○ タロウ 太郎 ゆうちょ銀行の場合は、受取口座 の番号等を記入してください。
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