排水放流同意書 平成 年 月 日 組合 組 合 長 様 申 請 者 住 所 氏 名 ㊞ 私が汚水及び生活雑排水を下記放流先に放流することについて、同意願いたく申請 いたします。なお、今回の排水放流により地域の環境、農作物等に悪影響がないよう に致します。 申請地 深谷市 放流先 上記の排水放流について同意します。 組合 組 合 長 ㊞
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