株式会社 P・マインド 線維筋痛症ファディングに申し込みます。 線維筋痛症ファンディング申込用紙 太枠内は必ず記載お願い致します。 ∶ 必須 年 齢 ( フ リ ガ ナ ) 絡 先 ご 住 所 〒 ● 才 女 必要台数 電 話 番 号 携帯番号 ※ 利益還元が決定しましたら、振込み口座の確認(連絡)をさせていただきます。 以下のいずれかの方法でお申込ください。 電話番号 ∶ 096-352-9600 郵 送 先 : 861-5525 : 口 - メールアドレス E – mall 口数 男 お 名 前 (未成年者の方は、保護者名) 連 性 別 FAX 番号 ∶ 096-324-2077 熊本市北区徳王 2 丁目 8-6 [email protected] 台
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