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CCS レッスン 申込書
2015 年
月
日
フリガナ
氏名
生年月日 T・S・H
住所 〒
年
月
日
性別 男・女
電話番号（携帯番号）
（
）
―
メールアドレス（携帯メールでも可）
@
勤務先（または学校）
車種名 メーカー名
年式（
） 排気量 （
） AT・MT タイヤメーカー （
）
誓 約 書
私、貴クラブの趣旨に賛同し、かつ私自身貴講習・練習走行の参加資格に適格です。
尚、会場にて発生したいかなる場合の事故、負傷の場合も主催者、関係者に責任を追及し
たり、損害賠償を要求したりしないことを誓います。御社での映像・画像の使用は許可し
ます。ドリフト走行は一切致しません。
署名
保護者名
（20 歳未満の方は保護者の署名が必要です。）
印
印