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支給申請書等提出書類一覧表（兼）提出書類確認書
（トライアル雇用奨励金）
事業所名：
対象者名：
提出する書類
№
1
提 出 書 類 項 目
□トライアル雇用結果報告書兼トライアル雇用奨励金支
給申請書(様式2号）
2 □支給要件確認申立書（共通要領　様式第1号）
留　意　事　項
※
・ボールペンでご記入ください。
□
□
・所要の事項は記載されているか。記入及び印もれがないか
確認してください。
・捨印を押印してください。
・申請前に様式裏面の注意事項の確認をして下さい。
・トライアル雇用期間中（途中で退職した場合もトライアル
雇用全期間中）の勤務を予定していた日に「○」を記入して
ください。
3 □トライアル雇用期間勤務表（様式第2号（別紙））
□
4 □トライアル雇用実施計画書（写）
□
5 □雇用契約書（写）または雇入れ通知書（写）
□
・トライアル期間中は有期契約を締結してください。
□
・対象者の出勤状況が確認できる書類（写）
（原本も持参し提示してください）
□
・対象者に対して支払われた賃金について各諸手当等が記載
されたものの写し
・採用月の賃金を日割り計算等している場合は、その計算方
法を余白部分に記入してください。
・賃金が未払いの場合（確認できない場合）、審査を保留
し、指導後も改善が見られない場合は、不支給となることが
あります。
□
・対象者が退職している場合のみ必要
□
・その他労働局長が必要と認める書類
□出勤簿またはタイムカード（写）
6
(トライアル雇用実施期間分）
□賃金台帳（写）
（トライアル雇用実施期間中に係るもの）
7 ※申請日時点で賃金支払日が到達していない月
の分については、後日、千葉労働局職業対策課
からご連絡をいたしますので、その後提出して
ください。
8
□退職届・労働者名簿
（退職日・退職理由が記載されているもの）
9 □その他
10 確認事項：雇入れ日前6カ月からトライアル雇用終了日まで解雇等事業主都合による離職者が（　いない　・　いる　）
11 確認事項：労働関係帳簿（労働者名簿等）を整備・保管している事業主で（　ある　・　ない　）
12 確認事項：国等の委託事業費から人件費が支払われている（　いる　・　いない　）
提出期限
トライアル雇用が終了した日の翌日から起算して2カ月以内
＊（途中退職の場合は退職の日が、又は常用雇用に移行した場合は常用雇用に移行した日の前日 が「トライアル雇用
が終了した日となり、その日の翌日から２ヶ月以内が申請期限となります。）
（注）提出書類項目の□の中にチェックして、支給申請書及び添付書類がそろっているか確認していただき、この支給
申請書等提出書類一覧表を支給申請時に提出書類といっしょに管轄の公共職業安定所（ハローワーク）へ持参してくだ
さい。
（※）欄は労働局等がチェックする記入欄です。
書類確認者名
250516～紹介分