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投票用紙等の請求書
松江市選挙管理委員会委員長
石原憲夫
様
私は、平成２７年４月１２日執行の島根県知事選挙、島根県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に
該当する見込みのため、（市区町村名）
において投票したいので、島根県知事選挙、
島根県議会議員一般選挙の投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
宣
誓
書
私は、平成２７年４月１２日執行の島根県知事、島根県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当
する見込みです。
不在者投票事由（次の１号から５号のいずれか及び各該当項目に○をしてください。 ）
２号
（用事等）
左のア、イのいずれ
１号以外の用事（レジャ－、買物その他）又は事故のため、
かに○をし、イの場
ア．本市町村以外
に外出・
合は具体的に記載し
イ．本市町村内であるが投票区外（
） 旅行・滞在 てください。
３号
（病気等）
５号
（転 出）
左のア～オのいずれ
かに○をし、オの場
に従事
合は具体的に記載し
てください。
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オ．その他（
）
１号
（仕事等）
左のア、イのいずれ
かに○をしてくださ
い。
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ．刑事施設等に収容
住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は真実に相違ないことを誓います。
平成
年
月
日
生年
氏
(明治.大正.昭和.平成)
電話
（
）
名
月日
（〒
－
年
月
日
番号
－
）
送付先
都道
府県
市区
郡
選挙人名
簿に記載
されてい
る住所
都道
府県
市区
郡
送付先住所は詳細に（方書、ｱﾊﾟｰﾄ名、部屋番号など）記載してください。