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宣
誓
書（兼請求書）
下の太枠内に記入してください
平成２７年
月
日
↓
ふりがな
生 年
氏
月 日
名
昭和. 平成）
年
月
日
松江市
現住所
選挙人名簿
に記載され
ている住所
（明治. 大正.
（転出及び市内転居された方は、この欄にも記載してください。）
松江市
私は、平成２７年４月１２日執行の島根県知事選挙・島根県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に
該当する見込みであることを宣誓し、投票用紙（等）の交付を請求します。
下の１号～５号のいずれかに○を付けてください
１号
（仕事等）
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等に従事
２号
（用事等）
１号以外の用事（レジャ－、買物その他の私用等）のため
市外、市内（投票区外）に外出・旅行・滞在
３号
（病気等）
疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難等
５号
（転 出）
住所移転のため、松江市以外に居住
上記は真実であることを誓います。
（※ ここから下は、選挙管理委員会の記載欄）
投票区
頁
番号
受付時刻
投票区分
知事（用紙）
県議（用紙）
通常
通常
通常
点字・代理
点字・代理
点字・代理
時
不在者投票
船員
転出者
証明書
証明書
記入
確認
該当
未成年
代理投票の補助者
点
検