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教育旅行ダイビング体験申込書注:必ず参加者自身が記入して下さい。
フリガナ
申込日
年 月 日
生年月日
年 月 日 歳
氏名
〒
性別
男 ． 女
血液型
Ａ・巳・○ｏＡＢ型
現住所
Ｔ Ｅ Ｌ
緊急連絡先 氏 名
身長
続柄
体 重
Ｃｒｎ
住所
視力
ｋ９
TEL
左
右
足サイズ
Ｃｒｎ
教育旅行海の体験学習参加承諾書及び健康診断書
※この参加承諾書及び健康診断書の回答は、あなたのダイビング体験参加時における安全性を判明させる為に必要な事
です。又、現在の健康状態がシュノーケリング活動において安全性を阻害させる条件がある場合においては、医師の診
断によるダイビング参加同意の承諾害の証明が必要になります。現在の健康に関して特に異常が無いか、スポーツ等を
するのに支障は無いか、下記の健康診断。病歴調査票を基に□にゾチェック印を記入して下さい。
過去３年以内における病歴で下記に該当する箇所は全て□の中に､/チェック印を記入して下さ
◆あなたの現在又は、過去３年以内における病歴で下記に該当ｗ
い・又、下記に該当する箇所は有るが、現在完治している方は、 口 上 記 の 症 状 は 現 在 全 て 完 治 し て い る に 記 入 し て 下 さ
い。
※該当する柵に
チェック
口瑞息・呼吸器系の病気口鼻。副鼻腔の障害口中耳炎・耳の障害口頭痛。めまい・意識喪失
口心臓障害・不整脈・動信口狭心症・高、低血圧口結核・肺炎。自然気胸口閉所・高所恐'怖症
口風邪をひいている口睡眠薬やその他の薬を服用中【薬品名】
□-1年以内に手術を受けた【病名口現在異常なし口現在通院中又は、薬を服用中】
口上記の症状は現在全て完治している口上記の項目にいずれも該当しない□その他【】
※てんかん・発作などの既往歴のある方は医師の参加同意承諾署名があっても体験へ参加できません。
◆ 上 記 の 該 当 す る 箇 所 の □ に ‘ ／ 印 を 記 入 し た 方 で 、 現 在 完 治 し て い る 方 は 口 上 記 Ｑ 症 状 は 全 て 完 治 し て い る に‘／印をお
願 い い た し ま す 。 現 在 も 治 療 中 の 方 は 医 師 の 診 断 に よ る ダ イ ビ ン グ 体 験 参 加 同 意 の 承 諾が必要となります。 下 記 、 受 講
生参加了解同意書の欄に記入して下さい。
※病院指定の承諾書(診断書)があれIま本紙に添付しても構いません。
☆太枠の病歴チェックは忘れずに行なってください。
※□に‘/印を記入した方で、医師による参加同意承諾書が添付されていない場合、当日の参加をお断りする場合もござ
いますので、予めご了承下さい。
受講生参加了解同意書注：よく読んで記入して下さい
私は、有限会社トップマリン残波(以下、㈲トップマリン残波)の開催するダイビング体験コース
に参加する事は、自分の意思で行うものであり、自己責任をもってダイビング活動を行うことを誓います。又、基本的
な危険'性やリスクを認識した上でプログラムの提供に関係する者の判断及び指示を尊重し従います。
又、指示に従わずに発生する事態、あるいは不測の事態から私自身に生じる可能性のある障害その他の障害の全てに
ついて、私自身が責任を負うとともに、健康管理などの細心の注意を払って参加します。
私
名日
年
層
■画一
署
医師の診断による参加同意承諾書署名
くダイビング体験に参加する上で支障はありません＞
学校名／
受講生署名
組 番
病院名
⑳
担当医名
⑳
住 所
(参加者が未成年の場合）
保護者署名
担当インストラクター
署名
Ｔ Ｅ Ｌ
③
申込み＝の＝き方
※不備(記入漏れ等)が1箇所でもあると､体験へ参加できません。
、
教育旅行マリンスポーツ体験申込害注：必ず参加者自身が記入して下さい，
￨申込Ｅ
フリガナ
＝沙
申 込 日 年年
月
月日
Ｅ
生年月日
年 月 日 歳
氏名
男 。 女
血液型
Ａ・巳・○・ＡＢ型
現住所
Ｔ Ｅ Ｌ
緊急連絡先 氏名
身 長
体 重
住所
視力
ｋ９
TEL
左
右
足サイズ
Ｃｒｎ
−
ノ
教育旅行海の体験学習参加承諾書及び健康診断害
※この参加承諾書及び健康診断答の回答は、あなたの参加時における安全性を判明させる為に必要な
溌灘篭鴬駕i藤：
※勘当する聯に
チェック
口端息・呼吸
口心臓障害・
口風邪をひい
□１年以内に
i擬擬畢蝿構駕‘
手術を受けた【病名ミミ、−−−−口現在異常なし
口頭痛・めまい・意識喪失
口閉所・高所恐怖症
Ｉ
口現在通院中又は、薬を服用中】
口８１凸
一
口上記の症状は現在全て完治している＜望垂哩目にいずれも塗聖壷□その他【
／▽
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願いいたします。現在も治療中の方は医匝Ｑ診駈l皇よ_壷ｆｋ墜塗１m回童璽丞議参猛要となります。下
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さい
さい。
受講生参
／=受講生参加了解同意書注:よく読んで記入して下さい
>有限会社トツプマリン残波(以下､㈲トップマリン残波)の開催する
私
ロ1−
意 思 で 行 う も の で あ り 、 自 己 責 任 を も っ て 活 動 存 行 う ことを誓います。
又、基本的な危険性やリスクを認識した上でプログラムの提供に関係する者の判断及び指示を尊重し従います。
又、指示に従わずに発生する事態、あるいは不測の事態から私自身に生じる可能性のある障害その他の障害の全てに
ついて、私自身が責任を負うとともに、健康管理などの細心の注意を払って参加します。
私は、このプログラムを提供する㈲トップマリン残波又は、担当インストラクターに対して、私が担当インストラク
ターの指示に従わなかったこと又は、私の重大な過失によって私が被った損害については㈲トップマリン残波の賠償責
任を問わないことに同意し署名します。
医師の診断による参加同意承諾書署名
画画一
﹁上記の項目いずれにも該当しない﹂に必ずチエックを入れて下さい。
※該当する欄がない場合は
、
続柄
頃ｒ洞
惜害で明瞭に記入して下さい。
〒
性 別
※黒ボールペンを使用し、
／
年
く体験に参加する上で支障はありません＞
腸
病院名
組
学校名／
受講生』署名
⑳
(参加者が未成年の堤合】
}！窪唖者署名
担当イ
番
上記の病歴#閏に、
担当医名チェックのある方⑳
は､こちらに医師の
住所承諾署名が必要と
なります。
ラクター
Ｔ Ｅ Ｌ
署名
※必ず署名｡捺印をして下さい。
※黒ボールペンを使用し､惜害で明瞭に記入して下さい‘
侭園
国国
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