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お供物注文書（FAX：0545-55-4343）
会館用
下記の項目にご記入の上、上記 FAX までお送り下さい。FAX 到着後、確認のご連絡をさせていただきます。
なお、17 時以降のご注文は翌日 9 時以降に確認のご連絡をさせていただきます。連絡が無い場合は、FAX
が正常に受信されていない場合がございますので、お手数ですが 0545-55-0983 までお問合せください。
ご葬家
家（
施 主 名
通
）
故 人 名
様
喪 主 名
様
夜
年
月
日
時
分
葬儀場所
やすらぎ会館 ・ 駅南会館 ・ ﾒﾓﾘｱﾙﾎｰﾙ
告 別 式
年
月
日
時
分
葬儀場所
やすらぎ会館 ・ 駅南会館 ・ ﾒﾓﾘｱﾙﾎｰﾙ
ご請求先名
ご担当者
（ご請求先が法人・各種団体様の場合のみご記入下さい。）
ご請求先住所
〒
電話番号
（
お支払い方法
（番号に○印）
）
１． 会館での現金支払い
２． 銀行振込
３． コンビニ支払（支払期限は葬儀日より１ヶ月です）
※振込手数料はお客様のご負担にてお願いいたします。なお、富士市農協本支店からの振込手数料は無料です。
花環
品名（○印）
数量
○印
一般価格
6,480 円×（
）基
そなえ名人価格
5,400 円×（
）基
14,040 円×（
）基
生 花
盛 籠
花環
缶詰籠
果物籠
10,800 円×（
）基
12,960 円×（
）基
16,200 円×（
）基
調味料籠
12,960 円×（
）基
パスタ籠
12,960 円×（
）基
やすらぎ籠
12,960 円×（
）基
一 般
6,480 円×（
）基
そなえ名人価格
5,400 円×（
）基
14,040 円×（
）基
生 花
盛 籠
缶詰籠
果物籠
10,800 円×（
）基
12,960 円×（
）基
16,200 円×（
）基
調味料籠
12,960 円×（
）基
パスタ籠
12,960 円×（
）基
やすらぎ籠
12,960 円×（
）基
名札のお名前
※表示価格はすべて税込表示価格です。 ※この注文書は、当ＪＡホームページからもダウ ンロードでき ます。
http//fuji.ja-shizuoka.or.jp/service/funeral/jayasuragi ※メールでのご注文は承っておりません。
【個人情報の取り扱い】 ご記入いただきました個人情報は、請求書・領収書・供物帳等の作成に限って利用いたします。
（注文・お問い合わせ先）
ＪＡ富士市やすらぎ事務所
〒417-0046 静岡県富士市青島 200-1
〈TEL〉 0545-55-0983
〈FAX〉 0545-55-4343