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杉
魚
古
本
谷
田
光
貴
隆
繁
洋
久
＊
低用量アスピリンによる
胃粘膜傷害における胃酸と
の関与
H. pylori
∼
害 に は Helicobacter pylori
︵ H. pylori
︶感染の
影響も多大にあることから、その対策を練るこ
こすことが知られ、特にＬＤＡによる胃粘膜傷
＊＊
はじめに
近年、高齢化社会に伴って、虚血性心疾患や
脳血管障害の罹患率が増加傾向を示している。
厚生労働省が報告した２０１３年の死因順位別
とは非常に重要と考えられている。
ＬＤＡと消化管粘膜傷害
分泌抑制剤の予防効果について概略する。
死亡数の統計で、心疾患と脳血管疾患の死亡数
感染に関連
本稿では、胃酸分泌や H. pylori
した胃粘膜傷害に対するＬＤＡの影響と、胃酸
ている。
しかしながら、ＬＤＡは食道や小腸、大腸を
含めて消化管全体の粘膜傷害を高頻度に引き起
非ステロイド性抗炎症薬︵ non-steroidal antiｓ
inflammatory drugsＮＳＡＩＤ ︶は、従来型
の非選択型ＮＳＡＩＤｓと、シクロオキシゲナ
︵ low-dose aspirinＬＤＡ︶の定期的な内服が、
種々の疾患治療ガイドラインによって推奨され
うな対象疾患の患者において低用量アスピリン
は、それぞれ第２位と第４位であるが、このよ
6)
(313)
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1)
２︶選
ＬＤＡと胃粘膜傷害
とと、自覚症状に乏しいことである。また、Ｌ
ーゼ ２︵ cyclooxygenase-2ＣＯＸ
択的阻害薬、ＬＤＡに大別される。
血小板や腎、血管内皮細胞、
消化管
ＬＤＡは、
粘膜をはじめとする種々の細胞に日常的に発現
ＤＡの総投与量が少量の場合でも、剤形が異な
ＬＤＡ起因性の胃十二指腸潰瘍の特徴は、多
発性の潰瘍が胃幽門前庭部を中心にみられるこ
しているＣＯＸ １の活性阻害によって、血小
っていても、消化管粘膜傷害が引き起こされる
−
板のトロンボキサン 産生を阻害して、抗血小
A2
板作用を示す。
しかしながら、
同時に消化管粘膜
ことも特徴である。
8)
−
スクが２・９︵ ％ＣＩ ２・３∼３・６︶に
検査を施行したところ ・７％に消化性潰瘍を、
増すことを報告し、 Yeomans
らは、ＬＤＡを１
カ月以上内服している患者１８７症例に内視鏡
一般的にＬＤＡによる胃粘膜傷害の機序は、
ＬＤＡ自体による胃粘膜への直接傷害と間接傷
・１％にびらん性病変を認めたと報告した。
きいことが考えられる。
本邦でも、 Sakamoto
らはＬＤＡ継続服用時に
は、服用していない場合に比べ消化管出血のリ
10)
スクが７・７倍に増加すると報告している。わ
10
に有意な差がみられないことから、ＬＤＡの胃
の剤形が異なっても胃粘膜傷害の頻度や重症度
害によって説明される。しかしながら、ＬＤＡ
消化管粘膜傷害が惹起される環境となる。
95
9)
消化管粘膜の防御系の脆弱化によって、容易に
内の内因性プロスタグランジン︵
らは、コホート研究でＬＤ
prostaglandin
Garcia Rodriguez
ＰＧ︶の産生を阻害し、その産生低下に基づく
Ａ内服により、腹部症状を伴う消化性潰瘍のリ
7)
粘膜傷害は直接傷害よりも間接傷害の影響が大
63
れわれの検討では、ＬＤＡの定期内服者 人に
11)
内視鏡検査を施行したところ、びらんや消化性
80
46
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(314)
−
潰瘍などの胃粘膜傷害を ％の症例に、消化性
潰瘍を ％の症例に認めた。
が予想され、その対策を含めて厳重に注意を払
う必要がある。
感染とＬＤＡ起因性胃粘膜傷害
感染は、胃酸分泌量や胃酸度に多大
H. pylori
な影響を及ぼすが、これは胃粘膜内に浸潤した
るが、それは除菌治療により先に述べた胃粘膜
内の炎症の改善や胃粘膜萎縮の改善が関与して
いるとされる。除菌治療後に一時的に胃食道酸
逆流症状が生じる症例があるが、これは除菌後
られている。
管出血の発症に相加相乗効果が示されることが
報告されている。 Lanas
らは、ＬＤＡ投与時に
おける H. pylori
の陽性例での上部消化管出血
のリスクは、オッズ比４・７︵ ％ＣＩ ２・
14)
以上の胃粘膜傷害の発症頻度は、陰性群と比較
でも、若年者における H. pylori
陽性群の粘膜
傷害の重症度、あるいはＬＡＮＺＡスコアで２
０∼ ・９︶と報告している。われわれの検討
95
服することで胃内 が低下し、胃粘膜に対する
して高い傾向を認めた︵図①②︶
。ＬＤＡを内
15)
α などの強力な酸分泌抑制効果を持つ炎症性サ
10
イトカインの分泌増加の影響や、長期間にわた
−
ために、ＬＤＡ起因性胃粘膜傷害の発症や消化
投与時でも高率に胃粘膜傷害が惹起されること
感染者は、 H. pylori
感染による胃粘
H. pylori
膜傷害に加え、ＬＤＡによる間接傷害も加わる
これらのことから、ＬＤＡ内服時には短期間の
ＬＡＮＺＡスコア１以上の胃粘膜傷害を認めた。 の酸分泌能の改善に起因している可能性が考え
1)
2)
感染陰性の若年健康人に対し
また、 H. pylori
て１週間のみＬＤＡを投与した際には、 ％に
93
55
12)
る感染による胃粘膜萎縮の影響が考えられてい
−
炎症細胞から放出されるＩＬ １β やＴＮＦ
13)
る。また、この
感染に伴う酸分泌能
H.
pylori
の低下は、 H. pylori
除菌治療によって回復をす
pH
(315)
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15
①
感染別にみた LDA 起因性胃粘膜傷害の程度
䠆
䠆
H.pylori 㝜ᛶ⩌
㻡
H.pylori 㝧ᛶ⩌
㻹㻸㻿
㻠
䠆: p < 0.01
㼃㼕㼘㼏㼛㼤㼛㼚㻌㼟㼕㼓㼚㼑㼐㻙㼞㼍㼚㼗㼟
㼠㼑㼟㼠
㻟
㻞
㻝
㻜
㻰㼍㼥㻌㻜
㻰㼍㼥㻌
MLS：LANZA スコア
㻹㻸㻿㻌㻞௨ୖ䛾๭ྜ
②
感染別にみた LDA 起因性胃粘膜傷害の頻度
㻔㻑㻕
㻝㻜㻜
78%
㻡㻜
㻜
H.pylori 㝜ᛶ⩌
MLS 0䡚1
MLS 2䡚5
p = 0.14
χ2 検定
50%
MLS：LANZA スコア
(316)
（文献15より）
H.pylori 㝧ᛶ⩌
（文献15より）
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が考えられている。
攻撃因子が増すことが原因の一つである可能性
とを報告した。また、若年健康人 人を対象に
の色調変化を伴う症例の頻度が内服者で高いこ
ＬＤＡと食道粘膜傷害
26
30
％、７ 日目で
％ の対象者の食道噴門境界部
１週間ＬＤＡを投与した際に、投与３日目で
3)
4)
の症例がＬＤＡを内服していたことから、ＬＤ
62
ＡがＧＥＲＤの危険性を増す可能性を初めて報
ＬＤＡ起因性胃粘膜傷害の対策
︵ＥＣＪ 部︶に色調変化を認め、この色調変化
らは、胃食道逆流症︵
Lanas
gastroesophageal
がＬＤＡ起因性食道粘膜傷害の特徴である可能
reflux diseaseＧＥＲＤ︶を伴わない症例の
性が考えられる。
％がＬＤＡを内服しており、ＧＥＲＤでは ％
50
15)
∼
を長時間にわたって５・０以上に保つことが
して推奨している。
ポンプ阻害薬︵ＰＰＩ︶を、第一選択治療薬と
Ａ投与時における潰瘍の再発防止にはプロトン
た﹁消化性潰瘍診療ガイドライン﹂では、ＬＤ
重要である︵図③︶
。日本消化器病学会が示し
6)
は４・４％︵９／２０４︶であり、非併用者で
われわれはＬＤＡ継続下で内視鏡検査を行っ
た 人と年齢や性などをマッチさせた 人を対
1)
われわれは、種々の酸分泌抑制薬を使用した
内服者の ％と比し、定期内服者で ％と有意
前向き研究を行い、胃酸分泌程度とＬＤＡ起因
象に食道粘膜傷害の頻度を評価したところ、非
pH
12
は ％︵ ／２００︶であるため、ＬＤＡはび
38
らん性ＧＥＲＤの危険因子と報告した。
17)
pH
ＬＤＡ起因性胃粘膜傷害の発症や重症度は、
告した。さらに、
らは、 週間ＬＤＡと酸
Taha
胃内 と強く相関し、その治療や予防には胃内
分泌抑制剤を併用した際には、ＧＥＲＤ出現率
16)
40
に食道粘膜傷害の発症率が高く、特に発赤など
25
(317)
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80
19
80
60
/$1=$ࢫࢥ࢔
∼
1)
6)
内
には、酸分泌抑制効果を示すものの︵ 時間胃
性胃粘膜傷害との相関を検討した。 H. pylori
陰
性者に常用量の ブロッカーを投与をした場合
H2
４・０［２・７∼４・４］
︶
、その効果は
24
ＬＤＡ起因性胃粘膜傷害の予防や治療には不十
pH
（文献１∼６より筆者作図）
感染者に対しても、同様に胃粘膜傷害を
pylori
予防できることを報告している。
に予防できることを報告してきた。また、 H.
5)
Ｉを投与することで、薬剤性胃粘膜傷害を有意
ＬＤＡにクロピドグレルを併用した際にもＰＰ
併用することが多くなっている。われわれは、
追加してクロピドグレルなどの他の抗血栓薬を
また、近年、薬剤溶出性ステント挿入時や、
重度の脳循環器系疾患の罹患者には、ＬＤＡに
Ｉが適切と考えられた。
分であった。そのため、 H. pylori
陰性者にＬＤ
Ａ起因性胃粘膜傷害を予防するためには、ＰＰ
1)
2)
50
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3
V *UDGH
*UDGH
*UDGH
*UDGH
*UDGH
⫶ෆS+ ௨ୗ᫬㛫๭ྜ
③胃内 pH と LDA 起因性胃粘膜傷害の関係
⫶ෆS+
まとめ
ＬＤＡ投与時には若年健康人に対して１週間
の短期間の投与でも、 ％以上に胃粘膜傷害が
引き起こされることが明らかである。そのため、
実臨床の現場における H. pylori
に感染した高
齢者、かつ長期間にわたりＬＤＡを投与する際
には、胃粘膜傷害が必発であることを想定しな
がら対策を講じる必要がある。そのため、潰瘍
既往歴のある場合にはラベプラゾールを含めた
ＰＰＩを積極的に使用し、消化管粘膜傷害や消
化管出血のリスクを下げることが重要と考えら
れる。
︵浜松医科大学
第一内科︶
︵＊浜松医科大学
第一内科、
Baylor college of Medicine, Department of
︶
Medicine, Gastroenterology, US
︵
＊＊浜松医科大学医学部附属病院
臨床研究管理センター
病院教授︶
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