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平成 27 年度
履修証明プログラム受講願
平成
年
月
日
＊欄には記入しないでください
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏
受付番号
＊
名
生年月日
昭和
〒
年
月
日生
年齢
歳
性別
男
・
女
－
現住所
℡（
）
－
℡（
）
－
勤務先
〒
勤務先
住所
受講希望科目一覧 [希望する選択科目（3 科目以上）の左側に○を付してください]
※同じ科目でもキャンパスが異なる場合がありますので、どちらか希望するものをお選びください。
時間割は変更する可能性があります。
科目一覧
必修
〇
地域学概論
〇
土佐学ゼミナール
〇
土佐学フィールドワーク
宇都宮
千穂
他
地域教育研究センター
専任教員
地域教育研究センター
専任教員
期間
キャンパス
曜日・時限
前
永国寺
月・１
前・夜間
永国寺
火・７
後
永国寺
木・２
集中
学外
土佐の歴史と文化
橋尾
直和
他
後
池
月・３
土佐の経済とまちづくり
細居
俊明
他
後
永国寺
月・３
前
永国寺
金・５
後
池
月・３
後・夜間
永国寺
金・７
土佐の自然と暮らし
選択
担当教員
一色
健司
他
荻沼
一男・
後
永国寺
月・３
廣内
智子
後
池
月・１
自然災害と防災の科学
大村
誠
前
永国寺
火・４
後
池
水・５
景観文化論
三浦
要一
後
永国寺
火・３
土佐地域文化研究（文学）
東原
伸明
後
永国寺
水・２
土佐地域文化資源論（歴史）
清原
泰治
後
永国寺
月・５
地域文化論Ⅳ
橋尾
直和
後
永国寺
火・２
土佐の食と健康
履
歴
書
履修証明プログラム受講生
平成
年
月
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
写真
氏
３ヶ月以内に
印
名
撮影したもの
生年月日
昭和
年
月
（
縦
横
日生
4 cm
3 cm
歳）
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
〒
－
現住所
℡（
）
－
℡（
）
－
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
〒
－
連絡先
年
月
高等学校卒業
卒業・卒業見込
学
歴
卒業・卒業見込
卒業・卒業見込
職
歴
健康状態
備
考
面接でご都合が悪い時間帯がある方はお書きください。
３月 31 日（火）：
日
履修証明プログラムを志望する理由（400 字以上 1000 字以内）