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給与支払報告
受付日付印
特 別 徴 収
（
給特
与別
徴
（宛先）津 島 市 長
支収
給義
務
者
者
）
平成
年
月
日提出
に係る給与所得者異動届出書
所在地
名
名 称
㊞
（旧姓
給
与 生年月日
所
得 旧住所
者
）
（ア）
（イ）
（ウ）
徴 収 済 額
未徴収額
（年税額）
月
確 認
備
考
日
月分から
月分から
月分まで
月分まで
（１月１日現在の住所）
円
（給与の支給を受けなくなった後の住所）
退職者の場合（その年の1月1日から
退職時までの給与支払額）
現住所
氏名
電話
異
動
年 月 日
（ア）－（イ）
円
年
書に応答
される方
特別徴収税額
明・大
昭・平
入 力
特別徴収義務者指定番号
個 人 番 号
係
この届出
〒
フリガナ
氏
※
処理
事項
異動後の未
徴収の税額
の徴収
異 動 の
事
由
1．退
2．転
3．育
4．長
5．死
6．
円
給 与 の 支 払 金 額
職
勤
休
欠
亡
1．特 別 徴 収
継続
2．一 括 徴 収
3．普 通 徴 収
控 除 社 会 保 険 料 額
円
円
◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。
一括徴収の申出
異動者印
（
津
島
市
提
出
用
）
納入予定日
一括徴収予定額
（上記(ｳ)と同額）
円
一括徴収した
税額は
月
分(
月
日
納期限分)で
納入します。
一 括 徴
1．異動が平成
（
月
2．異動が平成
収 の 理 由
備
年12月31日までで、申出があったため
日申出）
年１月１日以降で、特別徴収の継続の希望がないため
◎転勤等による特別徴収届出書
（
月割額
円を
月分から徴収
して納入します。
給特
与別
徴
支収
払義
務
者者
所在地
〒
名 称
）
給与支払方法
及びその期日
払込みを希望する
金 融 機 関 名
(提出先) 〒496-8686
津島市立込町２丁目 21 番地
津島市役所 総務部 税務課 市民税グループ
電話 0567-24-1111（内線 2203・2204）
新特別徴収
義務者指定番号
㊞
この届出
係
書に応答
氏名
される方
電話
※
考
給与支払報告
特 別 徴 収
控
（
給特
与別
徴
（宛先）津 島 市 長
支収
給義
務
者
者
）
平成
年
月
日提出
に係る給与所得者異動届出書
所在地
名
給
与 生年月日
所
得 旧住所
者
名 称
㊞
（旧姓
）
（ア）
（イ）
（ウ）
徴 収 済 額
未徴収額
（年税額）
月
確 認
備
考
日
月分から
月分から
月分まで
月分まで
（１月１日現在の住所）
円
（給与の支給を受けなくなった後の住所）
退職者の場合（その年の1月1日から
退職時までの給与支払額）
現住所
氏名
電話
異
動
年 月 日
（ア）－（イ）
円
年
書に応答
される方
特別徴収税額
明・大
昭・平
入 力
特別徴収義務者指定番号
個 人 番 号
係
この届出
〒
フリガナ
氏
※
処理
事項
異動後の未
徴収の税額
の徴収
異 動 の
事
由
1．退
2．転
3．育
4．長
5．死
6．
円
給 与 の 支 払 金 額
職
勤
休
欠
亡
1．特 別 徴 収
継続
2．一 括 徴 収
3．普 通 徴 収
控 除 社 会 保 険 料 額
円
円
◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。
一括徴収の申出
異動者印
（
特
別
徴
収
義
務
者
控
用
）
納入予定日
一括徴収予定額
（上記(ｳ)と同額）
円
一括徴収した
税額は
月
分(
月
日
納期限分)で
納入します。
一 括 徴
1．異動が平成
（
月
2．異動が平成
収 の 理 由
備
年12月31日までで、申出があったため
日申出）
年１月１日以降で、特別徴収の継続の希望がないため
◎転勤等による特別徴収届出書
（
月割額
円を
月分から徴収
して納入します。
給特
与別
徴
支収
払義
務
者者
所在地
名 称
）
給与支払方法
及びその期日
払込みを希望する
金 融 機 関 名
〒
新特別徴収
義務者指定番号
㊞
この届出
係
書に応答
氏名
される方
電話
※
考