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給与支払報告
にかかる給与所得者異動届出書
特　別　徴　収
（
記載例
退職
給
（あて先）
与
豊　山　町　長
〒　４８０　－　０２０２
○○○カブシキガイシャ
名　称
（氏　名）
○○○株式会社
給　与　所　得　者
トヨヤマ　タロウ
フリガナ
特別徴収税額
（年税額）（ア）
生年月日
大・昭・平　○○　年　○　月　○　日
住　所
（１月１日時点）
豊山町大字豊場字新栄２６０番地
現住所
名古屋市中区三の丸○○○
徴収済税額（イ）
未徴収税額（ウ）
（ア）－（イ）
６月から１０月まで
円
116,200
２６年　１０月　３１日 異動の事由
一括徴収の申出
年 月 日
フリ
ガナ
異動者印
（
㊞
円を
月分から徴収し
納入する。
）
豊山町で作成した特別徴収
に係る納入書の要否
000000
担当者
係
総務係
氏名
○○　○○
電話
（0568）-28-○○○○
1,000,000
控除社会
保険料額
勤続年数
263,890
10
徴　収　予　定
徴収予定月日
一括徴収した税額は
徴収予定額合計
（上記（ウ）と同額）
徴収予定額
・　・
円
・　・
円
・　・
円
氏
当 名
必 要　・　不 要
3,386,290
転勤・退職・休職・死亡・その他（　）
担
者 電 （　）
話 －
退職手当等
の支払額
（予定額）
２．一括徴収
残額を退職者から全
額徴収して納入する。
備考
係
１月１日から
退職時までの
給与支払額
◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。
※翌年の１月１日以降の退職者については、残税額を一括徴収することが義務付けられています。
所 〒　－
在
地
上記の者に係る月割額
個　人　番　号
異動後の未徴収
税額の徴収
フリ
ガナ
名
称
6000000
円 １．特別徴収継続
83,800
年度
※ この届出書は、Ａ４サイズに複写して使用していただくか、豊山町公式
ウ ェ ブ サ イ ト （ http://www.town.toyoyama.lg.jp/ ） か ら ダ ウ ン ロ ー ド し て
使用してください。
・ 送付先　〒480-0292（所在地記載不要）豊山町役場税務課課税係
月分
円 （　月　日納期限分）
で納入します。
※町処理欄
（記入しないでください）
税
額
通
知
書
に
記
載
さ
れ
た
番
号
を
必
ず
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。
異動年月日
新特別徴収指定番号
新
特
別
徴
収
義
務
者
200,000
必要 ・ 不要
年度
特　別　徴　収
指　定　番　号
３．普通徴収
残額を退職者本人が
納付する。
◎ 納税者が新しい勤務先において「特別徴収の継続」を
希望する場合は、次の欄にも記載してください。
新
し
い
給
与
支
払
者
㊞
円
豊山　太郎
氏　名
豊山町で作成
した特別徴収
に係る納入書
の要否
豊山町大字豊場字新栄○○番地
フリガナ
）
平成 年 月 日 支
払
提出 者
所在地
（住　所）
特
別
徴
収
義
務
者
※
◎ 異動があった場合はすみやか 町処理欄
に提出してください。