1. No category

（別紙１） ※区商連発行の商品券取扱店については、今回の申込みは必要ありません
区商連60周年事業「プレミアム商品券フェア」取扱店登録申込書兼誓約書
江戸川区商店街連合会会長
江戸川区商店街振興組合連合会理事長 殿
区商連60周年事業「プレミアム商品券フェア」取扱店募集要項に同意し、取扱店になることを申
込みます。また、要項に基づき取扱店の責務等について遵守することを誓います。
郵便番号 〒
平成 年 月 日
―
所 在 地 江戸川区
店 舗 名
店
舗
代 表 者 名 印
情 電話番号
報 業
ＦＡＸ
種
主な営業品目
※具体的に記入してください。
主な営業形態
店舗面積 ㎡
年 商
円
換金用口座情報
信用金庫
指定金融機関名
信用組合
本 店
支 店
出張所
本・支店名
※本申込書に記入された個人情報等につきましては、本事業及び各種情報提供の目的にのみ使用します。
事務処理欄 受付印
商店街コード
加盟店コード
受付商店街名
取扱店登録料区分
2,000円
（∼500㎡未満）
10,000円
（500∼1,000㎡未満）
20,000円
（1,000㎡以上）