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様式第１号　(第４条関係)
書き方 見本
後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書
平成 ○○
年 ○○ 月 ○○ 日
国分寺市長　殿
〒 １８５－００２４
国分寺市泉町２－３－８
住　所
申請者
(代表者)
氏 名
東京　花子
電　話
042-325-0111
印
朱肉を使う印鑑
番
被
申
1
号
請
金
2
3
4
6
7
50,000
額
フ リ ガ ナ
コクブンジ　タロウ
保
氏 名　（性別）
国分寺　太郎
険
生 年 月 日
者
5
明治 ・ 大正 ・ 昭和
円
（ 男・女 ）
○ 年
○ 月
○ 日
死 亡 年 月 日
平成
○○ 年
○ 月
○ 日
葬 祭 年 月 日
平成
○○ 年
○ 月
○ 日
（　告　別　式　の　日　）
8
国分寺市からの支払金は，下記預金口座へ振り込みくださるよう依頼します。
また，振り込みをもって支払金を受領したものとします。
金融機関名
銀行
信用金庫
信用組合
協同組合
広域
本　店
飯田橋
1
2
3
4
支　店
出張所
口　座　番　号
0
1 2 3
支店名
口座種別
1. 普通
2. 当座
3. その他
( )
口　座　名　義
5
6
ﾌﾘｶﾞﾅ
トウキヨウ　ハナコ
東京　花子
受付印
※　葬儀の領収書（コピー）を添付してください。
領収書の宛名と申請者・口座名義人は同一でお願い致します。
異なる場合は、委任状が必要となり、申請者と口座名義人は受任者です。