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様式第１号（第４条関係）
（記入例）本人申請
神山町高齢者路線バス定期券購入費助成申請書（請求書）
平成　２７　年　４　月　２１　日
神　山　町　長　様
（申請者）
住　所：　神山町神領字本野間１００
神
氏　名：　神山　太郎　印
山
生年月日：　M ・ T ・ S　５年　５月　５日
電話番号：　６７６－１１１１
（代理人）
住　所：
氏　名：　印
続柄等：　神山町高齢者路線バス定期券購入費助成事業実施要綱第４条の規定により、徳島
バス株式会社が販売する「ながいき定期券」購入に要した費用の助成を受けたいので
関係書類を添えて申請します。なお、申請にあたり私の町税その他町の収入に係る納
付状況を閲覧することに同意します。
購入日　：　平成　２７　年　４　月　１２　日
期　間 ：　平成　２７　年　４　月　１３　日　～　平成　２８　年　４　月　１２　日
（　１２ ヶ月）
購入額 ：　３６，５００　円
<添付書類>
・定期券の写し
助　成　金　振　込　先　金　融　機　関
支店 ・その他必要と認める書類
銀行
神　山
金融機関名
農協
神　領
支所
金庫
種
別
口 座 番 号
普通　・　当座
1
2
3
4
5
フリガナ
カミヤマ　タロウ
口座名義人
神山　太郎
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