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様式第１号（第4条第1項関係）
平成２６年度弘前市特定不妊治療費助成金交付申請書
平成　年　月　日
弘　前　市　長　様
住所
申請者
氏名
印
弘前市補助金等交付規則第３条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
ふり
がな
夫
生年月日
〒
昭和・平成
年　月　日
妻
〒
昭和・平成
年　月　日
氏　名
住
所
電話　（　）
電話　（　）
申請金額　円
振
込
先
金融機関
銀行　本店
金庫　支店
農協　出張所
預金種別
普通
・
当座
（ふりがな）
口座名義人
口座番号
（注）　太枠の中を記入してください。
（添付書類） （１）　青森県特定不妊治療費助成事業受診等証明書の写し
（２）　青森県特定不妊治療費助成事業費補助金交付決定・確定通知書の写し
（３）　市税等の滞納がないことを証する書類
（４）　夫婦の住民票
（５）　振込先通帳の写し
□　上記（３）の書類は、すでに提出したものと同じですので省略します。
誓約書兼承諾書
私は、下記の事項について誓約又は承諾します。
１　この申請に係る特定不妊治療について、弘前市以外の地方公共団体（青森県を除く）
から助成金その他の給付を受けていないこと。
２　この申請のために、弘前市の職員が申請内容等について弘前市以外の地方公共団体
又は医療機関に対し照会すること。
３　この申請のために、弘前市の職員が私の税務関係資料を閲覧すること。
住所　氏名　印
住所　氏名　印
備考　１　上記に掲げる添付書類以外の書類の提出を求めることがあります。
２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長としてください。
担当及び提出先
健康福祉部健康づくり推進課
☎　０１７２－３７－３７５０