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平成27年度東京都公立学校教員採用候補者選考（28年度採用）
スポーツ・文化・芸術特別選考実績報告書
校種等
教科
科目等
中高共通
フリガナ
氏　名
どちらかを○で囲んでください。両方の実績がある
場合はそれぞれ報告書を分けてください。
受験資格となる競技実績（活動実績）又は指導実績
区　分
競技実績（活動実績）　・　指導実績
実績を収めた年月日
年　月　日
競技名・コンクール名等
成　績（記　録）
大会等の規模
（参加人数、チーム数等）
（記載例１）○○地区予選→県大会→関東大会→全国大会
（記載例２）１次予選→２次予選→本選
上記の実績の決定までの
大会等
その他の競技実績（活動実績）又は指導実績
実績年月日
大会名等
成績
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
１　実績を収めた大会等の参加資格や規模が記載されているもの（大会実施要項等の写し等）及び実績の詳
細が証明できる新聞記事、表彰状等の写し（Ａ４判に拡大又は縮小してください。)を添付してください。
２　団体種目については、選手登録を証明できるものを添付してください。
３　提出された書類は返却しませんので御了承ください。　※
整理番号
本用紙をコピーして使用してください。
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