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第６９回国民体育大会自転車競技愛知県代表選手選考会
申込み用紙
出場種目
成年
少年
西暦
和暦
昭和・平成
フリガナ
氏　名
生年月日
年
年
月
日
歳
登録番号
〒
現住所
電話番号
競技実績（全国大会）
大会名
携帯番号
順位
勤務先及び学校名
学年
勤務先及び学校住所
勤務先・学校電話番号
下宿先住所
（県外在学生のみ）
派遣依頼文送付先
住所・氏名
本国体出場回数
県ユニフォーム（有料）
サイズ　Ｓ／Ｍ／Ｌ／ＸＯ
県試合用ユニフォーム
サイズ　Ｓ／Ｍ／Ｌ／ＸＯ
※　正確にきれいに記入すること。記入に不備がございますと国体に出場できなくなりますので注意を
して下さい。　※　登録番号は、すべて記入すること。
※　競技実績は、全国大会出場での順位またはタイムを記入すること。
※　県外の高校・大学に在学する学生は、ふるさと制度を申請する為に下宿先の住所を記入すること。
※　国体選手　県ユニフォームのない選手は購入していただきます。（有料）
※　県車連用ユニフォームは、貸与します。
※　各住所記入箇所には、郵便番号を忘れないように記入すること。