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不 在 者 投 票 宣 誓 書 （ 兼 請 求 書 ）
平成２７年４月１２日執行の埼玉県議会議員一般選挙
平成２７年４月２６日執行の和光市議会議員一般選挙
私は、下記の事由によって
の当日、自ら投票所に行って投票することができない見込みであることを宣誓し、併
せて投票用紙等の交付を請求します。
※ 県議会議員選挙の不在者投票の場合、県内の他の市町村に転出した人は、
「引き続き県内に住所を有する旨の証明」又は「住民票の写し」を添付します。
氏
名
和光
太郎
〒○○○ー△△△△
居
所
（ 送 付 先 住 所 ） □□県▽▽市本町１－１－１
選挙人名簿に記載
されている住所
生
年
月
連絡先
公民荘１０１
０９０－＊＊＊＊－＊＊＊＊
和光市広沢１－５ 本庁荘６０２
明治・大正
昭和・平成
日
45 年 １０月
１日
該当する数字に○をつけてください
不
１号事由
仕事、学業、冠婚葬祭
２号事由
旅行、外出、その他の用事
３号事由
病気、ケガ、出産、身体障害による歩行困難
５号事由
市外転出
在
者
投
票
事
由
請
求
の
種
別
左記の事由により、
居所（送付先住所）
に滞在
下記のいずれかに○をつけてください
１ 埼玉県議会議員選挙のみ（用紙は４月１日以降の発送になります）
２
和光市議会議員選挙のみ（用紙は４月１７日以降の発送になります）
３
埼玉県議会議員選挙及び和光市議会議員選挙の両方
（県議の用紙は４月１日、市議の用紙は４月１７日以降の発送になります）
上記は、真実に相違ないことを誓います。
平成
２７年
３月 ３１日
■申請先（お問合せ）
〒351-0192 埼玉県和光市広沢1番5号
和光市選挙管理委員会
和光市選挙管理委員会委員長
様
電話
048-464-1111（内線2662・3）