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様式第１号
ふるさと“かぬま”寄附申込書
平成
年
月
日
（あて先）鹿 沼 市 長
私は、鹿沼市を応援するため次のとおり寄附を申し込みます。
（
）
（ふりがな）
ご連絡先
お名前
電話番号
(
)
－
ファックス
(
)
－
Ｅメール
〒
ご住所
－
寄附金額
希望する
納入方法
寄附金の
活用方法
アンケート
お名前の
公表
※
＠
円
希望される納入方法にチェック☑をつけてください。
□ 納付書による納付
□ 口座振込
□ クレジットカード
※
納付書による納付は、鹿沼市の指定金融機関等のみとなります。
※
口座振込に係る手数料は、寄附をされる方のご負担となりますのでご了承ください。
※
クレジットカードによる納付は、『Yahoo!JAPAN 公金支払い』での決済となります。
希望される寄附金の活用方法にチェック☑をつけてください。
□地域産業の充実 □教育施策の充実 □福祉施策の充実 □環境施策の充実
□その他・・・「鹿沼市かぬま・あわの振興基金」に積み立て、運用します
ふるさと“かぬま”寄附金に関して該当するものにチェック☑をつけてください。
①何でお知りになりましたか？
□鹿沼市ホームページ □配布チラシ □雑誌 □新聞 □テレビ
□ふるさと納税ポータルサイト（Web サイト） □その他(
)
②なぜ申込みをされましたか？
□鹿沼市に住んだことがあるから □家族や親せきが鹿沼市に住んでいるから
□鹿沼市を訪れたことがあるから □「まごころ便」の商品に魅力を感じたから
□鹿沼市のために役立ちたいから □その他（
）
寄附をいただいた方のお名前の公表を予定しています。該当するものにチェック☑を
つけてください。
（記入のない場合は非公表とさせていただきます。
）
□希望する
□希望しない（匿名希望）
寄附金申込書受理後に、
「納入方法の案内通知」をお送りします。なお、ご記入いただきました個人情報は、
「寄附金受領証
明書」の発送など、鹿沼市への寄附金（ふるさと納税）に関する業務以外には使用いたしません。
鹿沼市への応援メッセージ等ございましたらご記入ください。
「 鹿 沼 ま ご こ ろ 便 」申 込 書（1 万円以上の寄附者に限ります）
商 品
A
B
C
E
H
いちご 1 箱（4 パック）…2 月発送のみ（収穫状況により発送時期が遅れることがあります。）
梨（にっこり）5kg…10 月発送のみ（先着 250 名様までです。） （受付終了）
さつきの舞 5kg
D はとむぎ製品の詰め合わせ
はとむぎ美人（焼酎）1 本
F かぬま和牛＆さつきポーク
G 特産品セット
季節の野菜セット
I 里山まいたけ 2 株
J 鹿沼そばセット
希望商品の記号に○（10 月で 1 つ、2 月で１つ）をつけてください。
発 送 時 期
平成２７年１０月
C D E F G H I J
平成２７年２月
A
C D
E F G H
I J
「鹿沼まごころ便」は、今年の９月末までに
納入していただいた方に、10 月と翌年の
2 月に希望された商品を発送いたします。