と う り よ う け い か く ・ し ょ う が い じ し え ん り よ う け い か く さくせいしゃ サービス等利用計画・障害児支援利用計画(セルフプラン) 作成者 り よ う し ゃ じ ど う し め い せいねんが っ ぴ 利用者(児童)氏名 じ ゅ き ゅ う し ゃ しょう ば ん ご う 受給者証番号 り よ う し ゃ しょ うわ へいせい ねん がつ に ち うまれ (本人との関係 ほんにん れんらく さき で ん わ ばんごう 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 連絡先電話番号 し ょ う がい し え ん く ぶ ん なし ・ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 計画作成日 障害支援区分 けいかくさく せい び ) かんけい ( ) へいせい ねん がつ にち 平成 年 月 日 か ぞ く 利用者とその家族の せいかつ たい い こ う 生活に対する意向 せいかつ (かなえたい生活) こま 困っていること り よ う 利用したいサービス 家 で い え □家事援助 □通院等介助 □重度訪問介護 □同行援護 □その他( ) □身体介護 □通院等乗降介助 □重度訪問介護 □行動援護 り よ う りょう 利用するサービス量 り よ う せいかつ サービスを利用してかなえたい生活 ○ 月 時間 ○ 月 時間 ○ 月 時間 内容 き か ん かなうまでの期間 □ ヵ月後 □ 年後 □ 継続 ○ 月 時間 □共同生活援助 住 す □施設入所支援 ま □その他( ) い り よ う 利用したいサービスと り よ う それを利用して せいかつ かなえたい生活 通 う 所 か よ と こ ろ □生活介護 □就労継続支援A型 □自立訓練(機能訓練) □その他( ) □宿泊型自立訓練 □療養介護 □就労移行支援 □就労継続支援B型 □自立訓練(生活訓練) 児 童 □児童発達支援 □放課後等デイサービス □その他( ) 内容 □ ヵ月後 □ 年後 □ 継続 □ ヵ月後 週 ・ 月 日 内容 □ 年後 □ 継続 そ □短期入所 の □その他( ) ほ 他か じ ど う 月 31 日 月 日 □医療型児童発達支援 □ ヵ月後 □ 年後 □ 継続 □ ヵ月後 週 ・ 月 日 □ 年後 □ 継続 ていきょう じ ぎ ょ う し ゃ サービス提供事業者に はいりょ ほ 配慮して欲しいこと 障害福祉課記入欄 確認者 支給量 ○ 日/月 ○ 日/月 居宅介護の場合 上限区分 / 単位 合計 単位 利用単位@ × 時間= 単位 利用単位@ × 時間= 単位 利用単位@ × 時間= 単位
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