1. No category

と
う
り
よ
う
け
い
か
く
・
し
ょ
う
が
い
じ
し
え
ん
り
よ
う
け
い
か
く
さくせいしゃ
サービス等利用計画・障害児支援利用計画（セルフプラン）　作成者
り よ う し ゃ
じ ど う
し め い
せいねんが っ ぴ
利用者（児童）氏名
じ ゅ き ゅ う し ゃ しょう ば ん ご う
受給者証番号
り よ う し ゃ
しょ うわ
へいせい
ねん
がつ
に ち うまれ
(本人との関係
ほんにん
れんらく さき で ん わ ばんごう
生年月日
昭和・平成　年　月　日生
連絡先電話番号
し ょ う がい し え ん く ぶ ん
なし　･　１　・　２　・　３　・　４　・　５　・　６
計画作成日
障害支援区分
けいかくさく せい び
)
かんけい
（　）
へいせい
ねん
がつ
にち
平成　年　月　日
か ぞ く
利用者とその家族の
せいかつ
たい
い こ う
生活に対する意向
せいかつ
（かなえたい生活）
こま
困っていること
り よ う
利用したいサービス
家
で
い
え
□家事援助
□通院等介助
□重度訪問介護
□同行援護
□その他（　）
□身体介護
□通院等乗降介助
□重度訪問介護
□行動援護
り よ う
りょう
利用するサービス量
り よ う
せいかつ
サービスを利用してかなえたい生活
○　月　時間
○　月　時間
○　月　時間
内容
き か ん
かなうまでの期間
□　ヵ月後
□　年後
□　継続
○　月　時間
□共同生活援助
住 す □施設入所支援
ま
□その他（　）
い
り よ う
利用したいサービスと
り よ う
それを利用して
せいかつ
かなえたい生活
通
う
所
か
よ
と
こ
ろ
□生活介護
□就労継続支援A型
□自立訓練(機能訓練）
□その他（　）
□宿泊型自立訓練
□療養介護
□就労移行支援
□就労継続支援B型
□自立訓練(生活訓練）
児
童
□児童発達支援
□放課後等デイサービス
□その他（　）
内容
□　ヵ月後
□　年後
□　継続
□　ヵ月後
週　・　月　日
内容
□　年後
□　継続
そ □短期入所
の □その他（　）
ほ
他か
じ
ど
う
月　３１　日
月　日
□医療型児童発達支援
□　ヵ月後
□　年後
□　継続
□　ヵ月後
週　・　月　日
□　年後
□　継続
ていきょう じ ぎ ょ う し ゃ
サービス提供事業者に
はいりょ
ほ
配慮して欲しいこと
障害福祉課記入欄
確認者
支給量
○
日／月
○
日／月
居宅介護の場合　上限区分　/　単位　合計　単位
利用単位＠　×　時間＝　単位
利用単位＠　×　時間＝　単位
利用単位＠　×　時間＝　単位