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と
記入例
り よ う し ゃ
じ ど う
し め い
利用者（児童）氏名
か ぞ く
利用者とその家族の
たい
よ
う
け
い
2068601
じ ゅ き ゅ う し ゃ しょう ば ん ご う
せいかつ
り
か
く
・
し
ょ
稲城　太郎　㊞
受給者証番号
り よ う し ゃ
う
う
が
い
じ
し
え
ん
り
よ
う
け
い
か
く
さくせいしゃ
サービス等利用計画・障害児支援利用計画（セルフプラン）　作成者 稲城　太郎 (本人との関係 本人 )
い こ う
生活に対する意向
せいかつ
（かなえたい生活）
こま
困っていること
せいねんが っ ぴ
しょ うわ
なし　･　１　・　２　・　３　・　４　・　５　・　６
計画作成日
り よ う
家
で
れんらく さき で ん わ ばんごう
し ょ う がい し え ん く ぶ ん
利用したいサービス
い
え
に ち うまれ
連絡先電話番号
障害支援区分
☑家事援助
□通院等介助
□重度訪問介護
□同行援護
□その他（　）
がつ
昭和・平成　１　年　１　月　１　日生
・寝坊して約束に遅れる
・部屋が汚い
・栄養に気をつけるよう医者からいわれているができない
ねん
生年月日
・仕事をしたい
・料理や片づけができるようになりたい
・友達がほしい
へいせい
ほんにん
□身体介護
□通院等乗降介助
□重度訪問介護
□行動援護
内容
けいかくさく せい び
かんけい
０４２（３７８　）２１１１
へいせい
ねん
がつ
にち
平成　２７　年　４　月　１　日
本人や家族が、生活に希望することをすべてご
記入ください。
困っていることがあれば、ご記入ください。
困っていることがなければ、書かなくても結構です。
り よ う
りょう
り よ う
利用するサービス量
せいかつ
き か ん
サービスを利用してかなえたい生活
５
○家事援助月　時間
○　月　時間
○　月　時間
・ご飯とみそ汁が作れる
・部屋がきれいになる
・さがし物がすぐ見つかる
かなうまでの期間
□　ヵ月後
□　年後
☑　継続
○　月　時間
□共同生活援助
住 す □施設入所支援
ま
□その他（　）
い
り よ う
利用したいサービスと
り よ う
それを利用して
せいかつ
かなえたい生活
通
う
所
か
よ
と
こ
ろ
□生活介護
□就労継続支援A型
□自立訓練(機能訓練）
□その他（　）
□宿泊型自立訓練
□療養介護
☑就労移行支援
□就労継続支援B型
□自立訓練(生活訓練）
じ
ど
う
サービスを受けて、どうな
りたいかをご記入ください。
５
週　・　月　日
内容
そ □短期入所
の □その他（　）
ほ
他か
児
童
月　３１　日
□児童発達支援
□放課後等デイサービス
□その他（　）
内容
・決まった時間に起きる
・休まずに通う
・仕事が見つかる
・メンバーと友達になる
月　日
□医療型児童発達支援
□　ヵ月後
いつごろ左の
□　年後
□　継続
ようになるかを
✔してくださ
□　ヵ月後
い。ずっと続け
たい場合は継
続に☑つけて
□　継続
ください。
☑　１ 年後
□　ヵ月後
□　年後
□　継続
□　ヵ月後
週　・　月　日
□　年後
□　継続
通所先や訪問サービス事業所等に伝えたいことがあれ
ばご記入ください。特になければ書かなくても結構です。
ていきょう じ ぎ ょ う し ゃ
サービス提供事業者に
はいりょ
ほ
配慮して欲しいこと
障害福祉課記入欄
確認者
初めての人と話すのが苦手です。ゆっくりわかりやすく説明してください。
支給量
○
日／月
○
日／月
居宅介護の場合　上限区分　/　単位　合計　単位
利用単位＠　×　時間＝　単位
利用単位＠　×　時間＝　単位
利用単位＠　×　時間＝　単位