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あきたびじん支店
あきたびじん支店 総合口座（
総合口座（当座貸越契約）
当座貸越契約）設定・
設定・解除 依頼書
おところ〒
－
お届出印
（電話番号
－
－
）
おなまえ（ﾌﾘｶﾞﾅ
）
私 名義 の下 記普通 預金お よび 定期 預金に ついて 総合 口座 （当座 貸越契 約） の
設　定
解　除
を 申し 込み ます。
※いずれかを選択し、上記枠内に「○」をご記入ください。
店番　128 普通預金（12）
口座番号
店番　128 定期預金（20）
口座番号
＜ お 願い ＞
下 記書 類を 同封の 上ご返 送い ただ きます ようお 願い いた します 。
・ ご本 人様 が確認 できる 書類 （運 転免許 証・各 種健 康保 険証等 ）の写 し等
※ 運転 免許 証・健 康保 険証 の場合 、裏面 の写 しも お願い いたし ます 。
銀行使用欄
申出受付日
検 印
全貸越禁止
設定・解除
印鑑照合
受 付
あきたびじん支店専用
No.030223