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期日前投票宣誓書兼投票用紙請求書
私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の 香川県議会議員選挙 の当日、下記の期日
前投票事由に該当する見込みのため 丸亀市役所本館2階第1会議室 で期日前投
票を行いたいので、投票用紙の交付を請求いたします。
丸亀市選挙管理委員会委員長
丸亀市期日前投票所投票管理者
宛
平成 27 年 4 月　日
ふ
り
が
氏
生
現
な
名
年
月
住
日
明治　・　大正
昭和　・　平成
年　月　日
所
（選挙人名簿登録地）
（　）
仕事等
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚
葬祭など（1号該当）
旅行等
レジャーや旅行等のため投票区外に外出（2号該当）
病気等
病気、負傷、出産等のため歩行困難（3号該当）
転　出
住所移転のため、丸亀市以外に居住（5号該当）
期日前投票事由
（□に を付けてください）
上記は真実であることを誓います。
期日前投票宣誓書兼請求書
記載例
私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の 香川県議会議員選挙 の当日、下記の期日
前投票事由に該当する見込みのため 丸亀市役所本館2階第1会議室 で期日前投
票を行いたいので、投票用紙の交付を請求いたします。
丸亀市選挙管理委員会委員長
申請日を記入してく
ださい。
丸亀市期日前投票所投票管理者
平成 27 年 4 月　日
ふ
り
が
氏
生
住
年
月
な
宛
・色が付いている箇所に、本人が自書してください。
・生年月日の元号は該当するものを
で囲んでくだ
さい。
・期日前投票事由は該当するものにを付けてください。
まるがめ　たろう
名
丸亀　太朗
日
明治　・　大正
昭和　・　平成
所
（選挙人名簿登録地）
４０　年　４　月　２０　日
大手町二丁目３番１号
（　）
 仕事等
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚
葬祭など（1号該当）
旅行等
レジャーや旅行等のため投票区外に外出（2号該当）
病気等
病気、負傷、出産等のため歩行困難（3号該当）
転　出
住所移転のため、丸亀市以外に居住（5号該当）
期日前投票事由
（□に を付けてください）
上記は真実であることを誓います。