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敬愛なかよし広場　入会願書
岸部敬愛幼稚園長殿
保護者署名　印
下記の者を、未就園児教室「敬愛なかよし広場」への入会をお願いします
ふりがな
氏名
写真貼付
本
人
生年月日
年齢
性別
平成　年　月　日生
歳　ヶ月
正面・脱帽・スナップ可
３．５㎝×３．５㎝
男　・　女
保護者との関係
保
護
者
の在
兄・
姉卒
氏園
名児
ふりがな
ふりがな
父親氏名
母親氏名
郵便番号
〒　－
現住所
自宅電話番号
（　）　番
FAX番号
（　）　番
携帯電話
（　）　番　（所持者　）
氏名
在・卒　クラス（　）
氏名
在・卒　クラス（　）
敬愛なかよし広場
への要望が
あれば記入
して下さい
備
考
お子さんの事に
ついて伝えたい事が
あれば記入して下さい
（　）なし　（　）ある　何に対してのアレルギーですか？
アレルギーの有無
（　）なし　（　）ある　何に対してのアレルギーですか？
食物アレルギー
この入会願書は「敬愛なかよし広場」の入会にあたりお聞きするもので、それ以外の用途には使用しません。