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東村山市教育・保育給付支給認定申請書
平成２７年度
（申請先）東村山市長
子ども・子育て支援法第２０条第１項又は第２３条第１項の規定に基づき、
施設型給付・地域型保育給付に係る支給認定の申請をします。
記入日：　年　月　日 区分
現住所
保
護 氏名
者
H26.1.1 父
の住所地 母
□新規
□変更
受
付
印
東村山市
電　話　番　号
ふりがな
①
②
③
㊞
□ 東村山市内 □ 東村山市以外 （
□ 東村山市内 □ 東村山市以外 （
都道
府県
市区
町村
）
都道
府県
市区
町村
） 未婚・離婚・死別・その他（　）
１人目
※年齢高い順に記載
ふりがな
氏名
ひとり親
２人目
男
女
誰／どこ
ふりがな
□
３人目
男
女
ふりがな
男
女
申
平成27年4月1日
平成27年4月1日
平成27年4月1日
請 生年月日
年　月　日生
年　月　日生
年　月　日生
歳（クラス）
歳（クラス）
歳（クラス）
に
係
□ なし ※幼稚園等の教育を希望 □ なし ※幼稚園等の教育を希望 □ なし ※幼稚園等の教育を希望
保育希望の
る 有無
□ あり ※保育所等の保育を希望 □ あり ※保育所等の保育を希望 □ あり ※保育所等の保育を希望
児
童
□ 認定証交付済み
□ 認定証交付済み
□ 認定証交付済み
認定番号
氏名
認定番号
続柄
認定番号
生年月日
同
居
世
帯
状
況
勤務・通学・通園先
年　月　日
年　月　日
年　月　日
（
申
請
児
以
外
）
年　月　日
年　月　日
年　月　日
別
居
障
上記の者のうち障害のある方　害
生活保護の適用
住所
手帳（　）　等級（　）
□　受けていない　□　受けている
保護開始決定日
年　月　日
※枠内に書ききれない場合などは、任意の別紙に記載のうえ、本申請書に添付して提出して下さい。
◆保育を希望される方は、以下の欄にも記入してください。
※該当するものに「レ」チェック
保
育
を
必
要
と
す
る
事
由
利
用
希
望
□　就労
父
母
※就労・介護看護・就学の場合は記載
□　疾病・障害
□親族の介護・看護
勤務等時間
時間／１日
□　求職活動
□就学　勤務等日数
日／１か月
休憩等時間
時間／１日
（　）通勤等時間
時間／片道
□　就労
勤務等時間
時間／１日
勤務等日数
日／１か月
休憩等時間
時間／１日
（　）通勤等時間
時間／片道
□　災害復旧
□　その他　※下記に具体的に記載
□　疾病・障害 □親族の介護・看護
□　災害復旧
□　妊娠・出産
□　求職活動
□就学　□　その他　※下記に具体的に記載
利用希望日　※該当するものにマル
月
火
水
木
利用希望時間
不定期　※下記に具体的に記入
平日
金 土
（　）
土曜
：　～　：
：　～　：
保育短時間（１日最長８時間まで）の区分を希望する場合は、右の□内にチェック
□
同意書
１　私は、本申請に係る児童が卒園・退園するまでの間、施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定、利用調整及び
保育料の算定に際し、必要がある場合には、東村山市が課税状況（課税情報）、世帯状況（住民基本台帳記載情報）
及び生活実態（生活保護受給情報）について調査、確認を行うことに同意します。
２　私は、本申請書の内容について疑義等がある場合には、東村山市が実態調査（自宅等への訪問、窓口での聞き取り、
勤務先への照会等）を行うことに同意します。
保護者氏名
（直筆署名）
保護者１
保護者２
※　申請書は、黒の消えないペン等を用いて楷書ではっきりと書いてください。消せるペンや鉛筆は不可です。
※　書き間違えた場合は、二重線で訂正ののち、上から訂正印（押印部分と同じ印）を押してください。
㊞
修正液・修正ペン・修正テープなどは絶対に使用しないでください。　例）　書き間違い
※　記入欄に記載しきれない場合は、任意の別紙に記載のうえ、本申請書に添付してください。
市事務処理欄