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様式第１号
支給認定(現況)申請書
平成
年
月
日
（あて先）川口市長
郵便番号
住
所
－
川口市
ふりがな
保護者氏名
電話番号
(
)
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
（ふりがな）
生年月日
性別
氏
名
申請に係る小
学校就学前の
子ども
平成
年 月 日生
男・女
認定者番号
保育の希望の
有無（※）
障害者手帳、療
育手帳の有無
有・無
※既に支給認定を受けている場合にご記入下さい。
有
：
保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を
希望する場合（幼稚園との併願の場合を含む）
無
：
幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）
（※）
・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）
、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保
育をいいます。
（以下同じ）
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
・「有」を○で囲んだ場合は①、②、③に、
「無」を○で囲んだ場合は①、③に必要事項をご記入下さい。
①世帯の状況(同居の世帯員)
区
分
（ふりがな）
氏
名
子
ど
も
の
世
帯
員
生活保護の適用の有無
子どもと
の続柄
生年月日
性別
職業
又は
学校名等
前年度分
（当年度分）
市町村民税
課税の有無
年 月 日生 男・女
有・無
年 月 日生 男・女
有・無
年 月 日生 男・女
有・無
年 月 日生 男・女
有・無
年 月 日生 男・女
有・無
年 月 日生 男・女
有・無
適用無し・適用有り（平成
年
月
備考
日保護開始）
平成 26 年 1 月 1 日現在の住所
川口市内 ・ 川口市外(
父・母・祖父・祖母 )
平成 27 年 1 月 1 日現在の住所
川口市内 ・ 川口市外(
父・母・祖父・祖母 )
(※)
・
「平成 26 年 1 月 1 日現在の住所」及び「平成 27 年 1 月 1 日現在の住所」とは、各年の 1 月 1 日現在において上記
同居の世帯員全員(父・母・祖父・祖母)が川口市内在住の場合のみ、
「川口市内」に○を付して下さい。
・「平成 27 年 1 月 1 日現在の住所」とは、平成 27 年 1 月 2 日以降の申請者のみご記入下さい。
(表面)
②保育の利用を必要とする理由等
※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合にご記入下さい。
続柄
必要とする理由
備考
□就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護等 □災害復旧
□求職活動
□就学 □虐待やＤＶのおそれ
保育の利用を
□保育所等利用中で育休を取得する場合
必要とする
□その他市長が認める場合
理由
□就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護等 □災害復旧
□求職活動
□就学 □虐待やＤＶのおそれ
□保育所等利用中で育休を取得する場合
□その他市長が認める場合
家庭の状況
□ひとり親家庭 ・ □左記以外
利用曜日
主な利用時間
希望する
利用時間
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土
時
分から
時
分まで
希望認定時間
保育標準時間 ・ 保育短時間
(※)
・保育標準時間は、最大 11 時間までの保育利用、保育短時間は、最大 8 時間までの保育利用となります。国の制度
により、保育標準時間・短時間の時間帯については各施設が設定することとなっております。施設が設定した時間
外の保育を利用する場合は、別途延長保育料が発生します。
・保育の利用事由が『妊娠・出産』、
『災害復旧』、
『虐待やＤＶのおそれ』については、利用時間に関わらず保育標
準時間のみの認定となり、
『保育所等入所中で育休を取得する場合』については、利用時間に関わらず保育短時間の
みの認定となります。
③税情報等の提供に当たっての署名欄
市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及
び世帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等
に対して提示することに同意します。
保護者氏名
＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市に提出する場合）
受付年月日
平成
年
月
日
施設（事業者）名
担当者氏名
連絡先
（担当者）
（連絡先）
入所(園)日
平成
備
年
月
日から
考
＊市記載欄
認定の可否
可
・否
(理由：
)
認定者番号
認定区分等
□１号
□２号(□標準時間 □短時間)
□３号(□標準時間
認定事由
□就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護等 □災害復旧
□求職活動
□就学 □虐待やＤＶのおそれ
□保育所等利用中で育休を取得する場合
□その他市長が認める場合
認定期間
平成
年
月
日から平成
年
月
□短時間)
日まで
特記事項
受付
入力
確認
(裏面)