1. No category

※受付印
職 種
稲美町嘱託職員採用試験
受験申込書
手話通訳者
(嘱託職員)
ふりがな
性 別
氏 名
男・女
(満 歳)
現住所
( 写 真 欄 )
1 受験日前6ヶ月以内に撮影し
た、上半身、脱帽、正面向、縦
5cm、横4cmの本人と確認できる
ものが必要です。
電話番号
生年月日
年 月 日
※受験番号
( ) −
<携帯( ) − >
2 写真を貼っていない場合、又
は不鮮明その他受験写真として
適当でない場合は、受付けでき
ません。
郵便番号( − )
同居先( 方)
平成 年 月 日撮影
連絡先(上記住所等と異なる場合のみ記入) 郵便番号( − )
電話番号( ) − 呼出( 方)
学校名(学部･学科も記入する)
在 学 期 間
中学校
年 月入学∼ 年 3 月
年 月入学∼ 年
学
年 月入学∼ 年
年 月入学∼ 年
歴
年 月入学∼ 年
年 月入学∼ 年
職
勤務先(部･課まで記入する)
歴
(
自
営
在 職 期 間
卒 業
所在地(市町村まで記入する)
都 道
府 県
年 月∼ 年 月
都 道
府 県
年 月∼ 年 月
都 道
府 県
年 月∼ 年 月
都 道
府 県
年 月∼ 年 月
都 道
府 県
む
)
【健康状態】
健
康
3年
卒 業
月 卒業見込
中 退
卒 業
月 卒業見込
中 退
卒 業
月 卒業見込
中 退
卒 業
月 卒業見込
中 退
卒 業
月 卒業見込
中 退
年 月∼ 年 月
を
含
修学年限
市
町
村
市
町
村
市
町
村
市
町
村
市
町
村
【既往症の有無】
｢あり｣の場合の疾病名等
な し
あ り
→
( )
[志望動機]
[専攻学科及びゼミナール・卒論等での研究分野、知識に関する得意分野等を記入してください]
[クラブ･サークル活動や仕事･アルバイト、ボランティア･社会活動などの実績や、特に力を入れて取
り組んだこと、そこから得たことなどを具体的に記入してください]
(実績の例:クラブ活動において全国大会出場や近畿大会･県大会等において入賞、ボランティア活動での表彰歴など)
[趣味・特技]
名
資
格
・
免
許
通
勤
方
法
称
取得(見込)年月日
名
称
取得(見込)年月日
手話通訳士
( 有 ・ 無 )
手話通訳者
( 有 ・ 無 )
普通自動車運転免許
( 有 ・ 無 )
１ 電車・バス ２ 自動二輪車･原動機付自転車 ３ 自転車･徒歩
４ 自動車 ５ その他( )
次の質問について、該当するものに○をつけてください。
1
禁錮以上の刑に処せられたことがありますか。
ある
ない
2
成年被後見人や被保佐人の審判を受けたことがありますか。
ある
ない
3
日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊す
ることを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入したことがありますか
ある
ない
以上のとおり相違ありません。
平成 年 月 日
氏 名
印
(記入上の注意)
1
2
3
4
黒のインク又はボールペンで丁寧に記入し、該当するものを○で囲んでください。
※印の箇所は記入不要です。
記載事項に不正があると、職員として採用される資格を失うことがあります。
特定の学歴、免許等の資格を有する者(採用予定日までに当該資格を取得見込みの者を含む)を対象とする採用
試験において、当該資格を喪失した場合又は当該資格を取得できない場合には、採用できません。