心臓手術周術期におけるアミオダロンの位置づけ
Prog. Med. 35(suppl. 1)：404〜407, 2015 シンポジウム Ⅲ ＜アミオダロン注：毒薬指定から劇薬指定に変更となり何が変わったのか？＞ 心臓手術周術期におけるアミオダロンの位置づけ ─京都大学関連施設へのアンケート調査からの考察─ 南方 謙二 坂田 隆造＊ 表 1 術後心房細動発症の危険因子 はじめに 開心術後心房細動 （POAF） は，開心術施行症例の25 ～65％にみられ，多くは術後 2 ～ 3 日で発生する．心 機能低下例では血行動態の破綻，心不全の原因となり， 心室頻拍 （VT） を誘発する場合もある．また，徐脈傾 ＜術前の危険因子＞ ＜周術期の危険因子＞ ・高齢者 ・弁膜症手術 ・男 性 （僧帽弁＞大動脈弁） ・肥 満 ・人工心肺使用 ・末梢血管疾患 （off─pumpCABGでや ・心房細動の既往 向のあるAFでは永久ペースメーカーが必要となるこ や少ない？） ・COPD ・大動脈遮断時間や人工 ・心臓弁膜症 とがある．さらに，脳梗塞を発症する場合もあり，入 心肺時間が長い ・心不全，低心機能 院期間延長による医療費の増大が問題となる1）． ・左 房の拡大（特に僧帽 POAFの発症に関する術前の危険因子は高齢，肥満， 弁疾患） AF既往歴，心不全，低心機能などであり，一方，周術 ・2 本脱血 （僧帽弁手術， 三尖弁手術） ・カテコラミンの使用 ・ベースラインの心拍数 ＞100bpm 期の危険因子としては弁膜症手術，人工心肺使用，カ ・術前β遮断薬を内服し テコラミン使用などが知られている （表 1 ） ． 2） ていない Villarealらは，冠動脈バイパス術 （CABG） 後のPOAF （文献 2 より引用） について，以下のように報告している．POAFを発症 した場合と，そうでない場合を比較すると病院死亡率 のオッズ比は1.7倍，脳卒中は2.0倍に増大した．退院後 れた前後で，POAFに対する予防法，治療方法はどの の追跡調査では，術前リスクを調整した後の解析でも ように変わったか，アミオダロンの使用状況，その位 遠隔期死亡率はオッズ比3.4倍となり，POAFは短期・ 置づけがどのように変化したか調査したので，以下に 長期の予後を大きく左右することが示唆された3）． 報告する． ただしこのような背景のなか，POAFに対する予防 法，治療方法は各施設，医師によって異なっている． 対象と方法 実際には，それまでの経験に基づいた治療が継続して 当科主要関連施設26施設のうち，成人開心術を中心 行われる傾向にあり，残念ながらガイドラインに則っ に行っている18施設に対して，アンケート調査を実施 た適切な治療で行われているか定かでない． した． 今回われわれは，アミオダロンが劇薬に指定変更さ K.Minakata,R.Sakata：京都大学大学院医学研究科心臓血管外 科学 ＊ 結 果 すべての施設から回答を得ており，関連施設グルー プ全体で，年間約4,500例以上の開心術が行われていた． ──72（404）── 第19回アミオダロン研究会講演集 Ａ．全症例に対して 行っている施設 0 0 Ｂ．ハイリスク症例のみに対して 行っている施設 0 0 0 1 3 β遮断薬 アミオダロン Na遮断薬 ジギタリス K ／Mg補正 1 4 3 図 1 POAF予防のための使用薬剤 表 2 POAFに対する治療（第一選択薬） 表 3 POAFに対する治療 （第二選択薬） ・ビソノテープ ・メインテート内服 （ 2 施設） ・シベノール静注 ・シベノール点滴 ・タンボコール ・アミオダロン注 （ 2 施設） ・K投与，血清K値を 5 mg/dL前後に補正 ・アスペノン ・経口β遮断薬 ・ベラパミル点滴静注 ・オノアクト持続静注 ・Mgを0.5Aから1A （20mEq） 投与 ・アミオダロン静注 ・経口アミオダロン ・ジゴキシン静注 ・ワソラン 5 mg＋生食20mL，緩徐に静注 ・アミオダロン内服 ・オノアクト持続静注 （ 3 施設） ・アミオダロン150mgボーラス＋維持750mg/日 ・β遮断薬増量 ・オ ノアクト持続静注（心拍数コントロ ー ル），メイン ・シベノールとワソラン静注 テート，ビソノテープ併用 ・アーチスト内服 ・メインテート内服 ・洞調律維持：ワソラン，ジギタリス ・サンリズム注1A，硫酸Mg注 1 本，ジギラノゲン注 1 ・リスモダン注orワソラン注orジギラノゲン注 本 1 時間，血清K値補正 登録商標マークは省略． ・サンリズム注（ 5 施設） 登録商標マークは省略． 使用している治療薬について質問したところ，全例対 象施設では，アミオダロンを中心とした治療は 3 施設 1 ．劇薬指定への変更を知っていましたか？ （約38％） で，β 遮 断 薬 を 中 心 と し た 治 療 は 4 施 設 指定変更を知っていたと回答したのは約半数で，担 （50％） で行われていた （図 1 A） ．一方，ハイリスク例対 当MRから，あるいは薬剤部から情報を得たとのこと 象施設では，アミオダロン治療は 1 施設 （25％） で，β であった． また， 使用頻度や適応基準に変化なかったか 遮断薬治療は 3 施設 （75％） で行われていた （図 1 B）． 質問したところ， 救急救命室 （ER） ， 集中治療室 （ICU） 4 ．POAF治療の第一選択薬は？ での使用頻度が増加し，さらに発症早期からの使用例 依然として，classⅠ抗不整脈薬に分類されるNa遮断 が増加したとのことであった． 薬が 7 施設 （37％） で使用されていたが，β遮断薬が 5 2 ．アミオダロンは常備していますか？ 施設 （26％） で，アミオダロンが 3 施設 （16％） で第一選 手術室にアミオダロンを常備しているか質問したと 択薬として使用されていた （表 2 ） ． ころ，約半数で常備しており，また 2 施設で，変更後常 5 ．POAF治療の第二選択薬は？ 備するようになったとのことである．そのうち約75％ 第二選択薬で最も多いのはβ遮断薬 （ 7 施設，32％） の施設はICUにも常備しているとのことである．ただ で，次いでCa遮断薬 （ 5 施設，23％） ，Na遮断薬 （4施 し，病棟でも常備している施設は半数程度であり，指定 設，18％） ，アミオダロン （ 3 施設，14％） の順であった 後に病棟でも常備するようになった施設はなかった． （表 3 ） ． 3 ．POAFの予防 （治療） を行っていますか？ 6 ．POAF治療の第三選択薬は？ 全例を対象としている施設は約半数で，ハイリスク 第三選択薬で最も多いのはアミオダロン （ 7 施設， 例のみを対象としているのは約25％であった．実際に 44％） で，Na遮断薬 （ 3 施設，19％） ，β遮断薬 （ 2 施設， ──73（405）── Progress in Medicine Vol. 35 suppl. 1 2015 また必ず中心静脈ラインから投与するなど，工夫して 表 4 POAFに対する治療（第三選択薬） 治療している． ・アミオダロン注（ 2 施設） ・オノアクト持続静注 ・β遮断薬 ガイドラインに基づいたPOAFの治療 ・ベラパミル静注 欧 米 の 最 新 ガ イ ド ラ イ ン 『2014AHA/ACC/HRS ・アミオダロン，シベノール，サンリズムなど ・経口サンリズム GuidelinefortheManagementofPatientsWithAtrial ・タンボコール100mg＋ 5 ％ブドウ糖100mL，10分で 4） Fibrillation』 によれば，POAFに対してβ遮断薬が推 点滴静注 奨されている （classⅠ） ． ・ワソラン，ヘルベッサーなど ・ア ミオダロン注を開始し，内服へ切り替え継続 （2施 設） またアミオダロンは，POAFの予防に有効であり， POAFの発症リスクが高い症例に対して選択的に使用 する （classⅡa，levelA） とともに，難治例に対しては ・アミオダロン静注（ 3 施設） 電気的除細動などを併用する （classⅡa，levelB） こと 登録商標マークは省略． が推奨されている． 13％） と続いた （表 4 ） ． 一方で，洞調律維持のために非開心術患者と同等の 7 ．POAF治療におけるアミオダロンの印象 （コメン 治療を行うことも推奨されている （classⅡa） ．これま ト記入欄） での治療に加え，2014年版では，POAFに対してソタ 代表的なものを以下に示す． ロール，コルチヒンも推奨されるに至った （classⅡb） ． ① 「 （POAFは） 脳梗塞のリスクにもなるので，電気的 ただし，上述の欧米のガイドラインにも，残念なが 除細動も含め，積極的なコントロールを目指している． ら，周術期心房細動に関する項目は見当たらない． 特に低左心機能例では予防的にアミオダロンを投与す 日本のガイドライン 『心房細動治療 （薬物） ガイドラ ることもあるが，投与方法が煩雑なために敷居が高い イン （2013年改訂版） 』5 ）においても該当項目は見当た 印象をもっている． 」 らない．われわれ外科医が治療にあたる際に役立つよ ② 「予防的に術中からランジオロールの持続投与を う，今後ガイドライン改訂の際には，ぜひ一考いただ 行っているが，術中のカテコラミン使用の軽減なども きたいものである． 効果がある．メイズ手術後では洞調律維持のために， おわりに アミオダロンを積極的に使っているが，それ以外は， 発症後に対応しているのが現状である． 」 アミオダロンが毒薬から劇薬に指定変更されたもの の，その使用方法に大きな変化はみられなか っ た． アミオダロンをさらに使いやすく するために POAFの予防にはβ遮断薬が第一選択薬として使用さ れ，アミオダロンはハイリスク症例に使用されていた． アンケート結果のコメントにもあったように，アミ また，POAF治療では洞調律維持として，Na遮断薬の オダロン注 （アンカロン ） の添付文書に記載されてい 使用が依然として多く，アミオダロンは第二，第三選 る投与方法は，われわれ外科医にとって若干煩雑であ 択薬として使用されていた． さらに， 心拍数コントロー る．実際の臨床現場では，多くの血管作動薬は50mL ルとしてはβ遮断薬が多く使用されていた． シリンジポンプを使用することが多い．しかしながら， 保険適応の関係から，アミオダロン注は依然として 添付文書による投与方法ではアミオダロン注の投与は underuseの状態であると考えられるが，添付文書上の 輸液ポンプを使用し，かつ33mL/h，17mL/hと中途 煩雑な投与方法をより使い勝手のよいものに変更でき 半端な投与量で，記憶にとどめにくい．また，ドライ れば，さらなる発展が期待されると考えられる． ® 管理が求められる術後には総輸液量が多く，管理しに くい． 当科では，欧米のプロトコルに準じて，アミオダロ ン1,050mg/25時間として独自のプロトコルを作成し， 10mL/h， 5 mL/hと覚えやすい数値で投与している． そのほか，一時ペーシングでバックアップしておく， 文 献 1） JahangiriM,WeirG,MandalK,etal：Currentstrategiesinthemanagementofatrialfibrillation.AnnThoracSurg 2006；82：357─364. 2 ）DiDomenico RJ, Massad MG：Pharmacologic strategies for prevention of atrial fibrillation after open ──74（406）── 第19回アミオダロン研究会講演集 heartsurgery.AnnThoracSurg 2005；79：728─740. 3） VillarealRP,HariharanR,LiuBC,etal：Postoperative atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 2004；43：742─ 748. 4 ）JanuaryCT,WannLS,AlpertJS,etal：2014AHA/ ACC/HRS guideline for the management of patients withatrialfibrillation：executivesummary：areport of the American College of Cardiology/American HeartAssociationTaskForceonpracticeguidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014； 130：2071─2104. 5 ）心房細動治療 （薬物） ガイドライン （2013年改訂版），循 環器病の診断と治療に関するガイドライン（2012年度 合 同 研 究 班 報 告） ．（http://www.j ─ circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_inoue_h.pdf） ──75（407）──
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