1. No category

平成２７年度
（記入不要）
兵庨県地域高齢者大学地域活動実践講座
No.
「但馬文教府みてやま学園大学院」入学申込書
申込日：平成
（
男
年
昭和
年
〒
住
所
電
話
緊 急 の
連 絡 先
月
日
）
（ ふ り が な）
氏
名
生年月日
年
月
日
・
女
齢
平成２７年
４月１日現在
才
－
市
・
町
自 宅
（
）
携 帯
（
－
氏 名（
TEL（
）
）
）
－
関 係（
）
－
※該 当 する 番 号に ○ を付 けて く ださ い 。
通学方法
（１）自家用車（自分で運転する）
（２）自家用車(乗せてもらう)
（３）バス
（５）自転車・単車
（４）徒歩
市・町
（６）ＪＲ
大学
修了した
高齢者大学等
学習年限
年
修了年月
年
受付印
月