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様式第１（第６条関係）
予約申込書
年
豊橋市長 様
月
日
【申込者】
住
㊞
所 〒
−
（フリガナ）
名
前
㊞
電話番号
※
昼間連絡のとれる番号を記入してください。
豊橋市ホームエネルギーマネジメントシステム導入補助金交付要綱第６条の規定により、以下
のとおり補助金を申し込みます。
年度
補助年度
補助対象システム設置場所
補助対象システムの設
置区分（いずれかに
☑）及び工事期間等
〒
−
豊橋市
☐新築住宅（工事着工予定日：平成 年 月 日 ∼ 工事完了予定日：平成 年 月 日）
☐既築住宅（工事着工予定日：平成 年 月 日 ∼ 工事完了予定日：平成 年 月 日）
☐建売住宅（引渡し予定日：平成 年 月 日 ・ 工事完了予定日：平成 年 月 日）
※工事完了予定日については、保証開始予定日を記入
補助対象システム
製造事業者名
機器型式
５０，1０００ 円
補助金交付予定額
※補助対象経費の１/４で上限２０，０００円、１，０００円未満切り捨て）
円
補助対象経費（税抜）※
※データ集約機器、通信装置、制御装置、モニター装置、計測装置、配線・配線器具の購入・据付その
他対象システムの設置工事に関する費用
重要項目チェックポイント（〇印をつけてください。
）
補助対象システムは未使用品であり、ホームネットワークのための通信規格で
１ ある「ECHONET Lite」を標準インターフェイスとして搭載したものである。
補助対象システムの設置場所は、住民登録のある又は住民登録をする予定の住
２ 居である。※交付申請時には、設置場所に住民登録があることが必要です。
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
工事着工（システム付建売住宅の場合は、引渡し）はしていない。
３ ※受理決定日以降に着工（システム付建売住宅の場合は、引渡し）してくださ
い。
【添付書類】
☐ 補助対象システムの設置工事に係る工事請負契約書の写し(システム付き建売住宅を購入
する場合は、売買契約書の写し)
※契約書の写しでシステムの設置が確認できない場合は、付属書類（見積書・内訳書等）も添付すること。
※温暖化対策推進室
処理欄
受付日
受理決定日
予約番号