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調査員申込書
平成２７年
月
フ リ ガ ナ
氏
名
生年月日
住
性
所
連 絡 先
別
男 ・ 女
昭和
平成
年
(〒
月
－
日 （満
歳）
)
電話番号：
FAX：
携帯電話：
E-mail：
調査経験有無
（ある場合は調査名と回数）
日
有
・
無
（
調査、
回）
（第１希望）
希望調査地域
（第２希望）
（例）新倉１丁目、白子２丁目等※ご希望に添えない場合もあります。
備考欄
【応募要件確認欄】 該当するものに○を記入してください。
①徒歩・自転車での移動が可能で健康な２０歳以上の人（
はい
②調査で知り得たことなど、秘密の保持ができる人 （
はい
③税務、警察、選挙業務に従事していない人 （
・
はい
・
・
いいえ
いいえ
いいえ
）
）
）
※皆様からご提供いただいた個人情報については、国勢調査調査員登録及び国勢調査の業
務遂行での利用目的以外では利用いたしません。
※２調査区を担当していただくことがあります。ご協力をお願いします。
応募票提出先：351-0192
和光市広沢 1-5
和光市総務部情報推進課情報統計担当
ＦＡＸ：048-464-1328
E-Mail：[email protected]