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オレンジライフ湘南 ヒアリングシート 愛犬について、わかる範囲でご記入ください。
基本情報
１）愛犬のお名前
２）犬種
３）毛色
４）性別
オス去勢済・オス未去勢・メス避妊済・メス未避妊
５）生年月日
西暦
年
月
日
健康状態
１）これまでに罹った病気
２）現在罹っている病気
※現在、持病がある場合、かかりつけの動物病院名と
電話番号を以下にご記入ください。
病院（
電話（
）
）
３）歩行に問題はありますか。
はい・いいえ
４）食欲に問題はありますか。
はい・いいえ
５）アレルギー食材はあります。
いいえ・はい→食材（
６）排泄に問題はありますか。
はい・いいえ
７）排泄はどこでしますか。
室内のみ・外のみ・どこでも可能
８）混合ワクチンの最終接種日
西暦
年
月
日
９）狂犬病ワクチンの最終接種日
西暦
年
月
日
）
１０）その他、気になる点が
あればご記入ください。
好きなこと・苦手なこと
１）愛犬が好きなことを
３つあげてください。
２）愛犬が苦手なことを
３つあげてください
・
・
・
・
・
・
→裏面に続きます
飼い主さまについて教えてください。
１．今、愛犬のことで一番困っていることはなんですか。
２．どのような介護を望まれますか。希望するものの頭に⃝を付けてください。
・食べ物について
a ドッグフード以外は一切与えないでほしい
b ワンちゃん専用のフードやオヤツのみを与えてほしい
c たまには人間と同じようなものを与えてもよい
d 残り少ないので、体調を崩さない程度に好きなものを与えてほしい
・リハビリ（歩行訓練など）について
※現在リハビリが必要なくても、将来的に必要になった場合を想定してお答えください
a 少しでも長生きしてもらうために、できる限りがんばってリハビリを行ってほしい
b 様子をみながら無理がない程度にリハビリを行ってほしい
c もうこれ以上頑張らせるのは辛いので、リハビリは行わないでほしい
・その他、ご希望がございましたらご記入ください。
以上になります。
本ヒアリングシートを元にして、後ほど担当者からご連絡させていただきます。