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協会けんぽでは、健康保険に関するお役立ち情報を迅速にお伝えするために、事務
ご担当者様等を健康保険委員（社内での広報・健康づくり推進サポーター）として
ご登録いただいております。ご登録いただくと下記のようなメリットがあります。
協会けんぽと二人三脚で社内の健康づくりを推進しましょう！
１
各企業の健康づくり事例、専門家のコラム等も掲載した「健康保険委員専用広報誌」をお届け
いたします。また、今後、
「協会けんぽのしおり（制度案内冊子・改訂版）」をお送りいたします。
２
「事務講習会」や「職場の健康づくりに関するセミナー」に優先的にご参加いただけます。
３
社内の健康づくりに活用できる広報ツール（パンフレット、ポスター等）をお送りいたします。
協会けんぽと一緒に、社内の
に取り組みます！
健康セミナー（事務講習会）の様子
協会けんぽのしおり
全国健康保険協会三重支部発行の健康保険証をお持ちの被保険者
で、健康保険事務や職場内の健康づくりに携わっている方
（または、過去に事務経験のある方）
。
健康保険委員に関するお問い合わせ先：℡ 059-225-3317
現在の健康保険委員の方が退職・異動等で交代・辞任となる場合、該当する項目にチェック（☑）
のうえ、事業所記入欄に記入・押印願います。
委員の交代（現委員の辞任と、新委員を推薦）
①、②に記入
委員の辞任（現委員の辞任＜後任なし＞）
②に記入
健康保険証の
記号
番号
記号・番号
＜お持ちの保険証でご確認ください＞
ふりがな
昭和 ・ 平成
生年月日
氏名
年
月
日
メールアドレス
（事業所・個人用どちらでも可能）
各種送付先（事業所所在地
以外への送付希望時のみ記載）
◆ 健康保険委員に応募する方は下記にご回答ください（□欄には✓を記入願います）
❶
❷
勤務事業所で健康保険に関する事務を担当していますか？
または、その事務を管理する職にありますか？
□ はい
□ いいえ （健康保険に関する事務の経験年数）
ヵ月
職場の健康づくり（健康診断の受診促進、社内ウォーキングなど）に携わっていますか？
□ はい
❸
年
□
いいえ
年金委員の委嘱を受けていますか？
□ はい
□
いいえ
辞任の理由
氏名
（該当するものに○）
【事業主証明欄（①・②いずれの場合でも）】
・人事異動
・退職（または退職予定）
・その他（
）
上記のとおり届出いたします。
全国健康保険協会三重支部長 殿
平成
年
月
日
事業所所在地
事 業 所 名 称
事 業 主 氏 名
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