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ドコモプレミアクラブ ポイント交換申込書（郵送用）
2015年度版（2015.4）
ドコモプレミアクラブ会員専用
グルメコース・リビンググッズコース・社会貢献コース・エンターテイメントコース・
トラベルコースをご希望の方は下記にご記入ください。
（左下記入例 参照）
本申込書によるお申込みは、2016年3月31日までとなります。
赤枠内の必要事項をご記入ください。
（記入漏れなどがありますとお申込みを受付できない場合があります。）
■すべてのドコモプレミアクラブ会員の方がお申込みいただけます。
私は、以下の事項について同意のうえ、申込みいたします。
交換商品名
● 一度お申込みいただいたポイント交換商品のキャンセル・変更はできません。
ご注意
●お申込書到着時にすでにお申込回線を解約されていた場合は、
受付できません。
● 商品のお届け先は、
商品お申込み時の「携帯電話ご利用料金の請求書」等送付先住所となります。
● 郵送でのお申込みの場合、
手続きに時間がかかる場合がございます。
● 本申込書にご記入いただいたお客さまの個人情報は、
ポイント交換商品の提供のために使用いたします。また、本利用目的
の範囲内で提携企業先に会員情報を提供させていただきます。
● 別紙「ポイント交換商品のお申込に関する注意事項」
を必ずご確認ください。
お申込者情報
申込日
年 月 日
（フリガナ）
ご契約者名
※請求書など送付先名ではなく、
ご契約者名をご記入ください。
ドコモの携帯電話番号
0
お申込みに関するご連絡先
□ 記載したドコモの携帯電話番号 □ 契約時に登録した電話番号 □どちらでも可
※該当項目にチェックしてください。
（複数選択可）
0
-
-
※チェックがない場合は「記載した携帯電話番号」にご連絡いたします。
※一括請求をご利用で代表回線以外の方がお申込みになる場合、
代表回線の方へ確認の連絡を
させていただく場合があります。
3
1 5
4
1 5
5
1 5
交換ポイント数
ＤＣＭＸ
（ｉ
Ｄ）
クーポン
（ＤＣＭＸ）
□ 承認する
0
0
-
交換商品名
5,000P
商品番号15002
交換ポイント数
ＤＣＭＸ
（ｉ
Ｄ）
クーポン
（ＤＣＭＸ ｍｉ
ｎ
ｉ）
数量※2
商品番号
数量※3
2,000／1口
■DCMXまたはDCMX GOLDをご契約いただいている方がお申込みいただけます。
※4 お申込み上限数は、1か月あたり５口までです。
-
交換商品名
ＶＪＡギフトカード
商品番号
商品番号
SK1104
数量※4
■「グランプレミアステージ会員」
または「DCMX／DCMX GOLDをご契約いただいている方」がお申込みいただけます。
※5 お申込み上限数は、1か月あたり８口までです。
1
交換ポイント数
交換商品名
②商品番号下3桁を
ご記入ください。
交換ポイント数
8,000／1口
マイルコースをご希望の方は下記にご記入ください。
数量
グルメ ア・ラ カルト 2015 5,000P 1 5 0 0 2
グルメ ア･ラ カルト 2015 5,000P
（商品数約370点）
商品番号
2,000／1口
交換商品名
※チェックがない場合は交換できません。
例えば「グルメ ア・ラ カルト 2015 5000P」
と交換したい場合
①商品名をご記入
ください。
1 5
■DCMX miniをご契約で、DCMX miniおよび、おサイフケータイジャケットをご利用いただいている方がお申込みいただけます。
※3 お申込み上限数は、1か月あたり５口までです。
（フリガナ）
1
2
交換商品名
代表回線ご契約者名
記入例
1 5
■DCMXまたはDCMX GOLDをご契約で、
「DCMX（iD）」※1をご利用いただいている方がお申込みいただけます。
※1 おサイフケータイ、DCMX（iD一体型カード）、DCMX（iD専用カード）、
おサイフケータイジャケットの
ご利用を含みます。
※2 お申込み上限数は、1か月あたり20口までです。
※一括請求をご利用で、代表回線以外のお客さまがお申込みになる場合、必ず代表回線のお客さまの承諾が必要です。以下について
も必ずご記入ください。
代表回線の携帯電話番号
1
数量
ギフトカードコースをご希望の方は下記にご記入ください。
法人でご契約の場合のご担当者名
代表回線契約者ポイント利用 承諾欄
商品番号
③数量をご記入
ください。
姓
（ローマ字：大文字）
マイルを
登録する方のお名前
商品番号
名
（ローマ字：大文字）
お得意様番号
※7桁もしくは9桁の数字
本申込みにあたり、提携企業先に「お名前」
「会員番号」を提供することに同意します。
※写真はイメージです。
数量※5
5,000／1口
ＪＡＬのマイル
（ＪＡＬマイレージバンク）
同意する
※ご記入いただいた「お名前」および「会員番号」がお申込者ご本人さま以外の情報である場合、
当該のお客さまの了承を得ているものとします。
※チェックがない場合は交換できません
弊社使用欄
iD副
/
②
副回線：
mini
確認印
登録印
検索印
支社
受付印
①
AL
商品数