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2014年2月
ＢＩＧ・ＥＸＡ消耗品注文書(コロナホームLc用)
注文日
年
月
日
FAX可
03‐3561‐3338
代理店ID
登録のない方は記入不要です。
フリガナ
氏名
住所
〒
－
(アパート・マンション名もご記入ください)
都・道
府・県
自宅TEL
NO
(
)
市・区
郡
携帯TEL
-
商品名
(
)
－
価格
(税込み)
ＥＸＡモール
ポイント
10,500円
105
-
数量
送料
金額
コロナホームLc用消耗品セット （商品番号 1-99-0001-0201）
1
内容物
ろ過材(活性炭 2袋、セラミックボール 1台分)、
浴水清浄液(1L)、ろ過材ネット 2枚、ろ過タンク底網1枚
2
ろ過材(活性炭 2袋)（商品番号 1-99-0001-0203）
2,940円
29
-
3
浴水清浄液(1Ｌ) （商品番号 1-99-0001-0204）
3,990円
39
-
4
循環温浴システム専用洗剤(ﾆｭｰｸﾘｰﾝ24)（番号 1-99-0001-0202）
3,150円
31
-
5
ろ過材ネット2枚セット (商品番号 1-99-0001-0207)
1,840円
18
525円
6
セラミックボール (商品番号 1-99-0001-0208)
900円
9
525円
7
プレフィルター2個セット (商品番号 1-99-0001-0209)
1,050円
10
525円
総合計金額
支払方法
円
※商品は、お支払後の発送となります。
クレジットカード
カード会社
申込者ご本人名義のカードをご利用ください。
支払い回数は1回のみに限らせていただきます。
VISA
カード番号
カード有効期限
コンビニ払込
MasterCard
JCB
－
2 0
年
－
Amex
Diners
－
月
コンビニ払込用紙での払込です。
コンビニ払込用紙で払込みいただきます。
会社から後日送付されるコンビニ払込用紙をお持ちになり、用紙の裏面に記載されている払込み可能なコンビニエンススト
アから払込みいただきます。
コンビニ払込の場合は、払込手数料100円をご負担いただきます。
口座振込
以下の口座にお振り込みください。
銀行名
支店名
口座番号
口座名義人
三菱東京ＵＦＪ銀行
堀留支店
普通　0040097
ビッグエクサ株式会社
振込手数料はお客様負担でお願いいたします。
〒104-0031　東京都中央区京橋2-5-18 京橋創生館6F
TEL：03-3757-8895　FAX：03-3561-3338
ご提供いただきました個人情報は、この手続きに必要な範囲に限定して取り扱われる
こと、並びに必要範囲内で弊社の業務委託先に提供される場合があること、お客様ま
たは公共の利益のために必要であると考えられる場合、その他法令に基づく場合、
外部に提供されることをご了承ください。