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第2号様式（第４条関係）①
＜相談対象は、港区内に主たる事務所（商品の表示責任者）所在地がある食品関連事業者の方です。＞
食品表示法関係
栄　養　表　示
相　談　申　込　書
＊事前に電話連絡の上、本相談申込書に必要事項を記入し、
FAXで送信してください。
＊□は該当するところに「レ」のチェックをいれてください。
港区みなと保健所
健康推進課
健康づくり係
担当者
あて
事業者
（部署名）
FAX　03-3455-4460
TEL　03-6400-0083
担当者氏名
所在地
東京都港区
電話/FAX
商品の表示責任者
□一般食品（　）
□健康食品（　）
相談対象食品（種類） □その他（　）
□栄養機能食品（　）
□機能性表示食品（　）
相談内容
添付資料
□ あり（　枚）
□ なし
□ 販売本社　□ 製造本社　□ 販売営業所
製造区分
□輸入品
原産国（　）
□国内製造
所在地（　）県、府
商品名
すでにご相談されたところは、チェックを入れてください。
□食品表示法（添加物、アレルギー表示等、衛生事項）　□食品表示法（品質表示事項）
□医薬品医療機器等法(旧薬事法)　□景品表示法　□特定商取引等
具体的に記入してください。（書き切れない場合は、別紙を添付してください。）
保健所記入欄（こちらは、記入しないでください。）
健康推進課長
健康づくり係長
栄養指導担当係長
担当
受付日： 年　月　日
指導日： 年　月　日
備考
□相談　□情報提供（　）
☆回答には日数がかかる場合がございますので、余裕をもって御相談ください。